神经病理性疼痛药物治疗

神经病理性疼痛的药物治疗疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceasso-ciatedwithactualorpotentialtissuedamage，ordescribedintermsofsuchdamage.什么是疼痛？哪一种属于神经病理性疼痛？A分娩痛B肾绞痛CONSECTETURADIPISICINGELITD痛风CCONSECTETURADIPISICINGELIT风湿性关节炎所致疼痛疼痛种类神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛1神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2神经病理性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛如：周围性•带状疱疹后神经痛•三叉神经痛•痛性糖尿病周围神经病•术后神经病变•创伤后神经病变•坐骨神经痛中枢性•卒中后神经痛如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛1.InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.2.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57神经病理性疼痛定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年国际疼痛学会（IASP）2008年神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）进行了更新JensenTS,BaronR,HaanpääM,etal.PAIN.2011.152.2204–2205.以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”神经病理性疼痛的分类DworkinRH，etal．ArchNeurol,2003,60：1524-1534.神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛周围性神经病理性疼痛交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然按照神经病理性疼痛来治疗三叉神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病酒精性多发神经病化疗引起的多发神经病嵌压性神经病（如腕管综合征）HIV感觉神经病医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）肿瘤压迫或浸润神经营养缺陷相关性神经病痛性糖尿病性神经病幻肢痛放疗后神经丛病神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病创伤后神经痛周围性神经病理性疼痛神经病理性疼痛类别•卒中后疼痛•丘脑痛•多发性硬化相关性疼痛•帕金森病相关性疼痛•创伤后脊髓损伤性疼痛中枢性神经病理性疼痛•脊髓空洞症•缺血后脊髓病•压迫性脊髓病•HIV脊髓病•放射后脊髓病神经病理性疼痛类别神经病类型疼痛的特点•临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状•病程长，多数超过3个月•痛觉过敏：对正常刺激的痛反应增加•多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍神经病理性疼痛诊疗专家共识,中国疼痛医学杂志,2013,19（12）.是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Didthepainfeelnumb?您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10总分:最低分=-1最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分6个问题IDPain：患者自评量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛神经病理性疼痛的问诊要点•疼痛的类型、分布、位置–疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等)–解剖位置(神经支配区域及扩散区域)•患者病程•患者近期的疼痛强度(0-10分)•疼痛对日常生活的影响程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下几点进一步了解的情况•药物治疗既往史•毒物或其他药物的接触史(如紫杉醇、放射物等)•止痛药物的使用•伴随精神及情绪障碍情况神经病类型疼痛治疗原则神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗神经病理性疼痛的治疗应本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗早期干预，积极对因治疗1有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复2恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量4酌情配合康复、心理、物理等综合治疗3治疗原则JensenTS,BaronR,HaanpääM,etal.PAIN.2011.152.2204–2205.14神经病理性疼痛药物选择原则药物选择原则神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况(如：并发症、禁忌症、合并用药情况等)药物选择应个体化对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药联合用药应考虑：•药物机制不同•药物疗效相加或协同•药物副作用不相加非甾体抗炎药NSAIDs抗癫痫药阿片类镇痛剂局部用药TCAs、SNRIs氯胺酮和美沙芬、可乐定、大麻素，神经妥乐平、巴氯芬羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏加巴喷丁、普瑞巴林卡马西平、奥卡西平丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯抗抑郁药其他分类神经病理性疼痛的治疗常用药物阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等神经病理性疼痛的治疗药物推荐一线推荐二线推荐•钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林•抗抑郁药三环抗抑郁药：阿米替林5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类：文拉法辛和度洛西汀•局部利多卡因•卡马西平、奥卡西平•曲马多•阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮和芬太尼•其他药物：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）糖尿病性神经痛带状疱疹后神经痛三叉神经痛神经病理性疼痛诊疗专家共识,中国疼痛医学杂志,2013,19（12）.欧洲神经病协会联盟2010年神经病理性疼痛治疗药物推荐疾病类型一线推荐二线推荐糖尿病痛性神经病度罗西汀、文拉发辛、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药阿片类药物、曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因辣椒素、阿片类药物经典三叉神经痛卡马西平、奥卡西平手术中枢性疼痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药大麻素、拉莫三嗪、阿片类药物、曲马多抗癫痫药物最近十几年抗癫痫药物(AEDs)用来治疗非癫痫疾病，比如慢性疼痛、精神疾病等分为钠通道阻滞性和非钠通道阻滞性抗癫痫药物时间起始期（mg）增量期（mg）维持期（mg）第1天第２天第３天4-6天7-10天11-14天早300300300600900-3600中300300300600600900-3600晚300300300600600600900-3600１、摘自：《卒中与神经疾病》2005年2月第12卷第1期２、特别提示：视疼痛缓解情况判断是否需要进入增量期以及维持期。GBP治疗神经痛口服剂量表加巴喷丁推荐用法用量普瑞巴林•本品可与食物同时服用，也可单独服用。•起始剂量可为每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日三次。可在一周内根据疗效及耐受性增加至每次150mg，每日2次。2至4周后疼痛未得到充分缓解的患者，如可耐受本品，可增至每次300mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600mg/日）。普瑞巴林加巴喷丁作用机制钙离子通道调节剂药代动力学口服生物利用度高，吸收快，1小时达Cmax；在体内几乎不代谢；主要以原型经肾脏排泄；线性药代动力学口服生物利用度随剂量增高而降低；主要经肾脏排泄；非线性药代动力学（日剂量低于600mg时，剂量与生物利用度成比例。日剂量大于600mg时，剂量增加时，生物利用度下降。）滴定期起始剂量即为治疗剂量，一周内即可起效需缓慢滴定（1-2周）才可加到治疗剂量镇痛疗效对多种NeP疗效肯定安全性最常见不良反应：头晕、嗜睡、周围性水肿有发生横纹肌溶解的个案报道最常见不良反应：头晕、嗜睡、周围性水肿、眼球震颤、恶心、呕吐等有引起急性胰腺炎的报道药物间相互作用不经过肝脏代谢，不与血浆蛋白结合，几乎不与其他药物发生相互作用有效剂量150-600mg/d900-3600mg/d价格24-48元/d5-21元/d医保非医保医保加巴喷丁VS普瑞巴林普瑞巴林加巴喷丁禁忌、慎用慎用：(l)充血性心力衰竭患者。(2)眼科疾病患者。(3)糖尿病患者。禁忌：急性胰腺炎患者。慎用：(1)肾功能不全者。(2)糖尿病患者。儿童＜12岁的儿童和青少年（12-17岁）不推荐使用(1)12岁以上青少年用法用量同成人。(2)3-12岁儿童应与其它药物联合应用。第1日10mg/kg，第2日20mg/kg，第3日30mg/kg。维持剂量为一日30mg/kg。如有必要，剂量可增加到一日40-50mg/kg。一日剂量应分3次给药。妊娠期、哺乳期妊娠：C哺乳：L3妊娠：C哺乳：L2肾功能不全肝功能不全无需调整用药剂量特殊人群用药中枢性部分性尿崩症，可单用或和氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用。酒精癖的戒断综合征。抗癫痫作用。对精神运动性发作最有效，对大发作、局限性发作和混合型癫痫也有效。三叉神经痛和舌咽神经痛发作，亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药。躁症和躁狂忧郁症的预防12345卡马西平适应症口服每次100-200mg，每日3次严重时可能会导致致命的皮肤反应，包括中毒性表皮坏死松解症和史蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens-Johnsonsyndrome）在卡马西平治疗中也曾有过报告。食欲减退口干干呕腹泻或便秘头痛晕眩嗜睡运动失调视觉调节作用异常复视老年人偶尔发生的精神上混乱及激动卡马西平的一些副作用也是会消失的，尤其在治疗初期、通常经过7～14天或暂时降低剂量，这些副作用就会自然消失。卡马西平不良反应与三环类抗抑郁药有交叉过敏反应。不能突然撤药。遇到下列情况如:肝中毒或骨髓抑制症状出现，心血管系统不良反应或皮疹出现应停药。饭后服用可减少胃肠反应，漏服时应尽快补服，不可一次服双倍量，可一日内分次补足。下列情况如：乙醇中毒，心脏损害，冠心病，糖尿病，青光眼，对其他药物有血液反应史（易诱发骨髓抑制），肝病，抗利尿激素分泌异常或其他内分泌紊乱，肾病等应慎用。卡马西平注意事项抗抑郁药物分为：1.三环类抗抑郁药（cyclicantidepressants，TCAs）包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）2.选择性血清素重吸收抑制药（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪(desipramine)3.选择性去甲肾上腺素重吸收抑制药（SN