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健康战略下我国居家养老服务供给：瓶颈与破解路径我国是世界上老龄人口最多和老龄化最快的国家。截至2015年年底，全国60岁及以上老年人口22200万人，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口14386万人，占总人口的10.5%，[1]失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口18.3%，[2]而且60岁以上的老人中有一半以上都患有慢性病。目前慢性病患者已经超过2.6亿，慢性病所导致的死亡占总死亡的86.6%，导致的疾病负担超过疾病总负担的70%。[3]随着收入的增加，老年人自报需要照护服务的比例为15.3%，比2000年的6.6%上升近9个百分点；其中，居家养老服务需求项目排在前三位的分别是上门看病、上门做家务和康复护理，其比例分别是38.1%、12.1%、11.3%。[4]“健康是群众的基本需求”，“没有全民健康，就没有全民小康”，“健康中国”已经上升为国家战略――“要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康”[5]。居家养老服务是“健康中国”战略在老年群体中落实的“最后一公里”。政府主导下的居家养老服务网络基本上覆盖了城市社区，农村居家养老服务也在不断扩展。但是，从目前各地居家养老服务机构的?\营来看：规模小，服务内容单一、缺乏个性化服务，需求与供给错位，亏损居多等问题。如何实现居家养老服务机构的可持续发展，如何提升“大健康”战略下的居家养老服务内容与质量，是居家养老服务供给者能否生存和发展的关键，也是我国“健康中国”战略能否落到实处的关键。一、我国居家养老服务发展的瓶颈从我国“未富先老”的国情和国际经验来看，社区居家养老符合多数老年人的养老偏好和养老意愿，“就地老化”和“就近老化”是我国未来养老的重要方向。[6]2013年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》明确指出“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”。在政策的利好背景下，养老服务机构蓬勃发展：截至2015年年底，全国各类养老服务机构和设施11.6万个，其中注册登记的养老服务机构2.8万个，社区养老服务机构和设施2.6万个，互助型养老设施6.2万个；各类养老床位672.7万张（每千名老年人拥有养老床位30.3张），其中社区留宿和日间照料床位298.1万张；各类老年活动室37.1万个。[7]但是，我国养老床位仍远远低于每百位老人5张床位的国际标准，尤其是承担80%～90%的居家养老的社区留宿和日间照料床位仅仅占床位总数的44.31%！居家养老服务机构规模小、水平不高、供需错位、市场参与度低，那么，是什么导致了居家养老服务供给困境？居家养老服务的瓶颈是什么？1.行政垄断是健康战略下居家养老服务蓬勃发展的“拦路虎”健康战略是要普及健康生活方式、提升健康服务水平、完善健康保障、建设健康环境，全方位、全周期地保障人民健康。具体落实到居家养老服务供给方面就是要把健康融入到居家养老的各项服务之中――医疗保健、紧急援助、生活照料、文化娱乐、法律维权、精神慰藉。①卫生保健服务行业进入的垄断阻碍了社会居家养老服务机构的发展。目前，医疗保健服务由卫生部门管理，具体由社区卫生服务机构承担；能否成为社会基本医疗保险的制定医疗机构直接影响到患者的医药费用个人负担比例高低，直接决定了基本上都有慢性病的老年群体对居家养老服务机构的选择与舍弃。尽管国家已经开始放开基本医疗资质的申请，但绝大多数民营社区居家养老服务机构在短期内还难以取得相关资质，难以提供健康医疗服务和拓展相关服务群体。②公立医疗机构对基本医疗健康信息的垄断增加了民营居家养老服务的信息成本和交易成本。基层公立医疗机构承担了社区居民的卫生健康服务，民营居家养老机构要提供老年人（基本上都患有慢性病）相关保健服务和生活照料，就必须首先获得服务对象老年人的健康信息，目前公立医疗机构与其他居家养老服务社会组织信息不能共享，老年人对民营机构的不信任，增加了其医疗保健、生活照料等服务的信息获取成本和交易成本。③医疗资源绝大部分集中于或趋向于公立医疗机构，社会居家养老机构所需的优质卫生保健服务人员难以获得，同时，也增加了社会居家养老服务机构卫生保健人员的雇佣成本。2.造血机制不全是社会居家养老服务机构生存和发展的致命伤政府购买社区居家养老服务是我国居家养老服务提供的最主要的一种方式。社会居家养老服务机构的绝大多数资金都来源于政府购买资金，提供的服务基本上以免费服务和服务券服务项目。以广州为例，从2012年起，广州每年投入3.3亿元向所有街道的155家家庭综合服务中心购买老年、青少年家庭服务、残障康复、社区矫正、外来人口服务、就业促进、社区建设（文化）等内容。[8]平均下来，每个家庭综合服务中心基本上是213万元。而仅仅一个家庭综合服务中心老年服务中的日间托老服务一年就至少需要20万元才能维持正常经营。湖南株洲市城区的社区养老服务中心大多数陷入了经营困境。湖南万众和社区服务管理株洲分公司自从2011年进入株洲市场以来就一直亏损――除了前期获得的10万元补助资金和及场地免费外，其全部运营靠公司倒贴（年运营成本近20万）[9]。全国最早、运行最好的苏州居家乐养老服务中心基本上可以实现收支平衡，略有节余（2015年节余近22万元）。2015年居家乐养老服务中心政府购买服务收入（798.29万元）和各类政策性补助收入（721.84万元）就占到其总收入的74.45%，老人购买服务收入（407.55万元）只占总收入的19.96%；截止2015年底，纳入居家乐养老服务中心虚拟养老院系统的老人11998户18074位，其中享受政府各类养老援助的对象10785户，自费老人1213户。[10]无论是社会工作服务组织还是民营居家养老服务机构，都尝试开辟有偿服务项目，但一旦在现行的免费服务项目上收费，顾客基本上都取消服务；老年人愿意支付的卫生保健服务因为不是医保定点机构也难以开展。仅仅依靠政府采购，缺乏独立的造血机制，社会居家养老服务机构难以生存和发展。3.专业人才匮乏是健康战略下社会居家养老服务机构发展的短板居家养老服务人才匮乏主要体现在：①居家养老从业人员短缺。广州户籍60岁以上人口有140.6万人，九成靠居家养老，但居家养老服务从业人员尚不足1000名，养老服务缺口越来越大。[11]社会居家养老服务行业属于劳动力密集型行业，岗位从业者大多数是四五十岁的本地人和外来务工人员。苏州居家乐一线服务人员390人，平均年龄47周岁。随着80后、90后（大多为独生子女）逐步成为劳动力市场的主体，对又苦又累收入不高的居家养老服务行业的入职意愿极低。居家养老服务人员面临断档的危险。②居家养老服务专业人才极度短缺。社区居家养老服务的对象是老年人，而老年人基本上都患有不同程度的慢性病，需要专业的卫生保健人员、护理人员、生活照料人员。从目前来看：专业优质的卫生保健人员和护理人员主要集中在公立医院和私立医院，社区居家养老机构的卫生保健人员基本上是聘用公立医院的退休人员。随着劳动力价格的不断上涨和年轻一代劳动者价值观的改变，能雇佣到吃苦耐劳、价格稍低的专业服务人员将越来越难。北京市有家政服务员共48万人，其中能够为老年人提供居家养老服务的仅有1/4，不过，这些家政服务员在看护老人方面根本没有达到专业化的程度，真正拿到“养老护理员”资格证的全北京只有1000多人，北京的“养老护理员”缺口至少有十几万人。[12]③居家养老行业战略管理人才匮乏严重制约了居家养老服务业的发展。我国居家养老服务是在借鉴英国“社区照护”和“未富先老、未备先老”的紧迫环境下发展起来的。从目前的居家养老服务机构负责人的背景来看，具体可以分位3类：以具有社会工作背景的大学教授组成的社会工作服务组织，主要依托家庭综合服务中心提供居家养老等服务，注重理论研究，侧重于运用社会工作方法，是居家养老服务水平提升的不可或缺的媒介，以广州家庭综合服务中心为典型代表；以机构养老为依托的提供多样化居家养老服务的民营养老机构，其以盈利为目的，拥有较为雄厚的资金，侧重于提供高端专业养老服务和居家养老服务，以广州的孝慈轩养老院、广州万科智汇坊为典型代表；以具有一线居家养老服务背景的管理人员领导组建的民营非营利性居家养老服务机构，其侧重于为中低收入老人提供质优的居家养老服务，“以居家老人舒心、替忙碌儿女尽孝”为宗旨，具有丰富的居家养老实践经验，为微利经营，以居家乐养老服务中心、天津劲松养护院为典型代表。3类居家养老服务各自为政，居家养老服务内容雷同，个性化特色服务缺乏。居家养老服务尚无统一标准，既具有丰富的国内居家养老服务管理实践经验，又有国际视野熟知国外居家养老管理实践、能洞察国内外居家养老服务行业发展而且从事该行业的战略专业人才寥寥无几，制约了我国居家养老服务行业人才的培育和行业的发展。二、我国居家养老服务瓶颈的根源：制度缺失下的高速扩张依据国际标准（一个国家或地区60岁以上老年人占人口比例达到10%以上即进入老龄社会），我国于1999年开始进入老龄社会。在当时年城镇居民人均可支配收入只有6280元（2000年）的背景下，面对养老院一个月600～1000元的?M用，机构养老被绝大多数民众排除在外。在以孝为先的儒家文化几千年的熏染下，以血亲价值为基础的家庭养老模式是“养儿防老”传统观念支配下的必然选择――在传统的农业时代，家庭养老（具体体现为“养儿防老”）实际上是农民限于当时的社会经济生活条件为自己未来的生活条件而“买”的一种人格化保险（陈志武，2006）。随着1973年全国范围内计划生育政策的实施，家庭规模不断缩小，家庭的养老功能不断弱化。尽管我国在1987～1999年实施了以农民单方缴费为主的县级农村社会养老保险，但因费额小，对养老基本生活改善微乎其微，被广大农民所抛弃。同时，随着国有企业改革的深化，医疗、教育、住房等市场化和大批失业人口的出现，家庭收入与支出极其悬殊，居家养老便成为国内上下的一致选择。居家养老在全国各地的推行始于2001年6月我国民政部在全国广泛推行的“社区老年福利服务星光计划”，简称“星光计划”，该计划打算用2～3年时间利用全国福利彩票资金总额的80%，依靠政府投入、社会参与，建立社区老年福利网络（孙泽宇，2007）。[13]中共中央、国务院于2000年8月出台《关于加强老龄工作的决定》（中发[2001]13号精神），指出“老龄问题涉及政治、经济、文化和社会生活等诸多领域，是关系国计民生和国家长治久安的一个重大社会问题。全党全社会必须从改革、发展、稳定的大局出发，高度重视和切实加强老龄工作”，重点发展社区老年服务职能――“加快社区老年服务设施和服务网络建设，努力形成设施配套、功能完善、管理规范的社区老年服务体系”。截止到2003年，“星光计划”项目历时3年，共投入134亿元彩票资金，建成了3万多家星光老年之家，但有2/3甚至3/4出现亏损、关门或转为它用，与住养、入户服务、紧急援助、日间照料、保健康复、文体娱乐等多种服务功能的初衷越来越远，项目于2004年叫停。[14]“星光计划”成了“烂尾工程”，对其整合、重新投入使用尚需时日。为了规范社会养老服务和满足日益增长的居家养老需求，民政部2005年出台了《关于开展养老服务社会化示范活动的通知》（民函[2005]48号）和《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》（民发[2005]170号），鼓励社会力量开展社会养老服务。2006年2月，国务院办公厅转发了全国老龄工作委员会办公室、国家发展和改革委员会、财政部、民政部、国家税务总局等10部委联合制定的《关于加快发展养老服务业的意见》（国办发[2006]6号），提出“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。明晰的养老服务体系首次在国家正式文件中提出，居家养老成为政府大力倡导的养老模式。之后《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（全国老龄办发〔2008〕4号）、《社会养老服务体系建设