民航安全管理体系(SMS)精选课件

民航安全管理体系（SMS）坚持课程介绍课程内容：第一部分背景第二部分基本概念与原理第三部分民航安全管理体系（SMS）参考材料：ICAODoc9859安全管理手册2009年——第二版坚持第一部分背景安全管理思维的演变航空组织持续发展的管理需要ICAO的要求CAAC的行动坚持第一个超安全的行业系统超安全系统(90年代中期至今)SMS运行数据的日常收集与分析10-310-510-7脆弱系统(1920’s-1970’s)个人风险管理和强化培训事故调查安全系统(1970’s–mid1990’s)技术和规章事故征候调查每百万次运行灾难性故障少于1次坚持安全思维的演变TODAY1950s2000s1970s1990sTECHNICALFACTORSHUMANFACTORSORGANIZATIONALFACTORS坚持运行展开系统设计基准性能实际偏差航空运行系统•运行性能与偏差•风险伴随运行▲坚持安全管理的定位安全管理是航空组织通过提供服务完成其商业目标的众多组织过程中的一个过程安全管理是组织的核心业务过程安全管理与其他核心业务过程处于同等层次，具有同等重要性——资源配置的均衡性坚持组织的决策管理管理平衡ProtectionProductionResourcesResources坚持决策管理——系统产出与安全风险风险高低违规区域安全区域系统产出最大最小异常违规区域事故事故征候系统的生产目标坚持国际民航组织关于SMS的要求附件1，6（第I部分、第III部分），8，11，13和14要求：各国应建立国家安全纲要（SSP），以使航空运营达到可接受的安全水平（ALoS）。作为SSP的一部分，各国应要求培训机构、航空经营者、维修组织、航空器设计/制造者、空中交通服务提供者和验证合格的机场经营者实施国家认可的安全管理体系（SMS），以实现和不断提高安全绩效。坚持SSP和SMSServicesproviderState安全生产国家航空安全纲要(SSP)航空组织的安全管理体系(SMS)提供服务目的：安全风险管理目的：安全风险管理目的：实现生产目标和顾客满意安全保证认可符合性监督基于绩效的监督坚持CAAC关于SMS的要求《国家航空安全纲要(SSP)》《中国民用航空安全管理体系（SMS）建设总体实施方案》相关SMS建设的规章和AC或实施指南行业SMS审核管理……坚持第二部分基本概念与原理基本概念安全管理管理体系及其运行机理坚持第二部分基本概念与原理一、基本概念安全危险与风险事故起因组织事故系统/体系坚持安全的概念一种状态,即通过持续的危险源辨识和安全风险管理过程,将人员伤害和财产损失发生的可能性降至并保持在可接受的水平或其以下。（——ICAODOC9859SecondEdition-2009）安全是个相对的概念安全和风险相关系统中的内在风险是可以接受的坚持危险和风险的概念危险——可能引起人员伤害、设备或建筑损坏、财产损失或履行规定职责的能力降低的条件或物体后果——危险源的潜在结果风险——对危险源在最坏状况下的后果可能发生的几率和严重性的评价坚持事故起因的概念——Reason模型潜在条件轨迹防护机制人事故工作场所组织Source:JamesReason坚持组织过程潜在条件工作场所条件防护机制工作失误组织过程决策策划沟通资源配置监督…任何一个组织均可以予以合理并直接控制的活动组织事故的概念坚持组织过程潜在条件工作场所条件防护机制工作失误组织过程潜在条件不充分的危险识别和安全风险管理不正常的常态化系统中存在的各种缺陷/条件组织事故的概念坚持组织过程潜在条件工作场所条件防护机制工作失误组织过程潜在条件防护机制技术培训规章航空组织在生产活动中抵御风险的屏障组织事故的概念坚持组织过程潜在条件工作场所条件防护机制工作失误组织事故的概念组织过程工作场所条件直接影响工作人员效率的各种因素人员的稳定性资质和经验精神面貌管理可信度照明供暖制冷。。。坚持组织过程潜在条件工作场所条件防护机制工作失误组织事故的概念组织过程工作场所条件工作失误工作失误：差错和违规——不同差错违规坚持组织过程潜在条件工作场所条件防护机制工作失误组织事故的概念组织过程潜在条件工作场所条件防护机制工作失误改进识别监视制控加强坚持系统/体系的概念相互关联和相互作用的一组要素。（ISO9000-3.2.2）坚持系统描述——服务提供环境描述服务：将包裹送至山的另侧运行环境：人+工具和方法+环境系统：递送包裹的社会技术系统（人+技术）危险源：人与运行系统间的不吻合Source:Dedale坚持SHEL(L)模型SHLLES：软件H：硬件E：环境L：工作场所中的人L：其他人员坚持运行展开系统设计基准性能实际偏差系统性能的概念坚持第二部分基本概念与原理二、安全管理策略方法构件特征坚持管理安全——操控偏差基准性能实际偏离组织操控手段被动型主动型预测型坚持被动型方法对已经发生的事故和事件做出反应主动型方法通过分析组织的各个活动主动地识别安全风险预防型方法在系统正常实时运行时获取系统性能以识别潜在的、未来可能发生的问题管理安全——操控偏差坚持系统展开系统设计基准性能运行偏差系统展开系统设计运行偏差基准性能管理安全——减少偏差坚持管理策略——干预层级及工具基准性能“Practicaldrift”organization预测主动被动高效非常有效有效安全管理层级被动理想的管理层级无效ASR调查审核ASRMOR事故和事件报告危险FDA直接观察系统坚持管理安全——思路与模式的变化改进——基于绩效航空系统通常不按照设计规范运作（运行性能导致实际偏离）不断监控系统的实时运作（基于绩效）注重过程管理模式——过程控制传统——基于规章航空系统通常按照设计规范（基准性能）运作遵守规章，保证系统的基准性能来保证安全（基于规章）注重结果（轻视日常运作中的偏差）管理模式——事故调查坚持安全管理的基础构件1.高层管理者对安全管理的承诺2.有效的安全报告机制3.通过系统对日常运行中产生的与安全相关数据的收集、分析和共享的持续监测机制4.调查安全突发事件，目的是为了识别系统的安全缺陷而非追究责任5.通过积极的安全信息沟通，共享安全经验教训6.针对操作人员的综合安全培训7.有效执行标准操作程序(SOPs)8.持续改进整体安全水平坚持安全管理的主要特征覆盖所有运行侧重过程，明确区分过程和结果以数据为驱动力连续监控文件化持续改进基于战略性的规划而非零星举措坚持第二部分基本概念与原理三、管理体系及其运行机理管理体系的属性管理体系的运行机理管理体系方法坚持管理体系的概念管理体系的定义（ISO9000-3.2.3）建立方针和目标并实现这些目标的体系。管理体系的属性●总体性●关联性●目的性●有序性●动态性坚持管理体系的运行机理基于过程的管理体系应用系统方法的管理体系“PDCA”循环的管理体系以实现目标为核心的管理体系坚持管理体系方法——过程方法使用资源将输入转化为输出的任何一项或一组活动可视为一个过程。为使组织有效运行，必须识别和管理许多相互关联和相互作用的过程。通常，一个过程的输出将直接成为下一个过程的输入。系统地识别和管理组织所应用的过程，特别是这些过程之间的相互作用，称为“过程方法”。坚持管理体系方法——过程管理过程管理应涵盖所有部门的主要过程过程管理的目的在于确保组织目标和规划的落实应用过程方法对过程进行管理，其优点是对诸过程的系统中单个过程之间的联系以及过程的组合和相互作用进行连续的控制过程管理应具有适应内外部环境和因素变化的敏捷性，既具有快速反应能力应基于PDCA对过程实施管理坚持管理体系方法——管理的系统方法用系统方法实施管理——将相互关联的过程作为体系加以看待、理解和管理，以提高组织实现目标的有效性和效率。侧重研究若干个过程乃至过程网络组成的体系，以及体系运作如何有效和高效地实现组织的目标。通过优化和协调运作过程，实现组织的优化。坚持管理体系方法——PDCA循环管理P—策划：根据要求，建立必要的目标和过程D—实施：实施过程C—检查：根据方针、目标和要求，对过程和产品进行监视和测量，并报告结果A—采取措施，以持续改进过程业绩▲PDAC坚持第三部分民航安全管理体系（SMS）概论构成及要素坚持管理安全的一种系统方法，包括必要的组织结构、责任、政策和程序。服务提供商负责建立SMS国家负责在SSP下认可和监管服务提供商的SMS民航安全管理体系（SMS）概念坚持本质——管理体系目的——安全绩效核心——风险管理驱动——数据信息方法——系统管理基础——安全文化民航安全管理体系（SMS）特征坚持策划和建立SMS的两个“踏板”系统描述——理解系统，识别系统内的问题差异分析——确定系统内的问题——确定解决问题所需的资源（符合、有效、有效率）坚持ICAOSMS框架安全政策和目标1.1–管理承诺与职责1.2–安全责任1.3–关键安全人员的任命1.4–应急响应策划的协调性1.5–SMS文件安全风险管理2.1–危险识别2.2–风险评价与缓解安全保证3.1–安全绩效监视与测量3.2–变革管理3.3–SMS的持续改进安全促进4.1–培训与教育4.2–安全沟通坚持ICAOSMS要素——安全政策和目标1.1–管理承诺与职责安全政策安全目标和安全绩效标准1.2–安全责任1.3–关键安全人员的任命1.4–应急响应策划的协调性1.5–SMS文件坚持是SMS运行的结果与成效的综合评价以安全绩效指标（值）和安全绩效目标（值）表示可测量由国家和航空组织商定后确定，并通过SMS实施，以实现持续安全改进的目的。SMS的安全绩效坚持安全绩效指标值在提供非精确进近服务的各机场每1000次着陆运行中发生10次不稳定进近2010年全年，每100万次运行发生0.8次A类和B类跑道侵入每100万次运行发生15起停机坪外来物损坏事件安全绩效目标值在三年中，将提供非精确进近服务的各机场每1000次着陆运行中发生不稳定进近的次数减少50%2012年之前，将A类和B类跑道侵入降低到每100万次运行不超过0.5次至2013年1月，将每100万次运行中停机坪外来物损坏事件降至8起坚持ICAOSMS要素——安全风险管理2.1–危险识别了解危险识别危险分析危险记录危险坚持了解危险——危险的分类自然类技术类经济类坚持自然危险举例恶劣天气或气候事件不利天气条件地球物理学事件地理条件环境事件公共卫生事件坚持技术危险举例涉及如下缺陷：航空器及其构件、系统、子系统和相关设备组织的设施、工具和相关设备组织外部的设施、系统、子系统和相关设备坚持经济危险举例增长衰退材料或设备的成本坚持识别危险——考虑的因素和过程设计因素程序和操作方法沟通方式、术语和语言组织因素工作环境因素管理监督因素防护机制人的行为能力（健康状况和身体限制）坚持识别危险——识别源内部飞行数据分析自愿报告系统审核与调查日常运行监测趋势分析培训反馈事故征候调查与后续行动外部事故报告国家强制与自愿报告系统国家监督审计信息交换系统坚持危险识别由谁做?每个人指定的专门人员如何做?通过正规程序依靠全组织什么时间做?任何时间（连续的日常活动）特定情况发生时坚持危险识别特定情况无法解释的不安全事件或违规现象增多时预见到运行系统将变化时组织发生重大变化之前或期间.坚持分析危险——ABC三部曲识别危险机场建设识别危险的构成要素（特定危险）施工设备封闭的滑行道…将特定危险与特定结果相联系航空器与施工设备相撞航空器误入封闭的滑行道…坚持分析危险——着眼点有效和安全地提供服务要求生产目标和安全目标之间保持平衡生产目标：在跑道建设期间维持正常的机场运行安全目标：在跑道建设期间保持机场现有的安全裕度危险是社会和