搜索
汇报病史标准一、病人的一般资料1、姓名，性别，年龄，诊断，2、外科系统汇报实施什么手术、现术后第几天二、病人的病情介绍（生理）1、患者的主述2、现病史（参照病例）3、专科查体4、主要检查的阳性体征结果（包括CT、B超、胸片、心电图、内窥镜、病理检查、各种实验检查异常值等）5、既往史三、社会支持系统（包括职业、民族、婚姻、文化程度、经济状况、住处、烟酒嗜好等）四、入院时病人及家属的心理状态评估关心程度五、主要的治疗原则（参照医疗病例的诊疗计划：护理级别、饮食原则、主要治疗药物等）六、经评估提出主要的护理问题（按首忧、中忧、次忧的顺序进行汇报）护理诊断的陈述：P护理诊断E相关因素S症状和体征常用：PSE公式例如：P营养失调S肥胖E与进食方式有关PE有皮肤完整性受伤的危险与局部组织长期受压有关要点提示：汇报主要的护理问题、七、主要的护理措施（可以按护理计划的要求进行回答，或者按每一个护理问题对应的措施回答）八、效果评价已经解决的护理问题目前仍然存在的护理问题目前采取的主要治疗手段及药物目前需要继续加强对护理措施