骨结核

这是什么疾病想出来了吗？第一节概论Introduction一、发病的一般情况•继发于肺部结核，95%；少数继发于消化道和淋巴结核•好发于儿童和青少年，80%•好发于脊柱，约占50%~75%；其次为髋、膝等关节–负重大、活动多、易于遭受损伤、肌肉附着少–10岁以下，髋关节结核；青壮年，脊柱结核•男女发病率相当二、感染途径•原发病灶综合症：血液播散•消化道结核：血液•淋巴结核：淋巴管、直接蔓延骨与关节结核是全身性感染的局部表现原发病灶综合症感染途径三、病理结核病的基本病理改变•增殖（Hyperplasia）性病变：结核结节形成•渗出（Exudation）性病变：寒性、流注脓肿•坏死（Necrosis）性病变：干酪样坏死1.骨结核(BoneTuberculosis)松质骨结核：边缘型，中心型–骨质侵润、坏死：死骨和空洞密质骨结核–始于髓腔，限局性溶骨破坏，骨膜性新骨干骺端结核–具有上两种结核特点2.滑膜结核(SynoviumTB)•肿胀、充血、炎性细胞侵润、渗出↑关节积液•滑液内纤维蛋白块，白色、有光泽、瓜子仁样的粟粒•滑膜肥厚•膝、髋、肘关节多见3.全关节结核•滑膜结核：滑膜→软骨、骨组织；结核性肉芽组织→软骨边缘→软骨下→软骨下骨板•骨结核：骨组织→软骨下→软骨→滑膜病理图片全关节结核的演变方式四、临床表现1.全身症状和体征：•发病多缓慢•病儿夜啼•混合感染→全身中毒反应严重•低烧、盗汗、乏力、贫血、体重↓2.局部症状和体征：•多为单个病变•关节梭形肿胀、功能障碍、肌肉萎缩•寒性脓疡，穿破前如合并感染→红肿热痛•流注脓肿•窦道，米汤样脓液及死骨；内瘘脊柱结核寒性脓肿流注途径3.并发症(Complications)•流注脓肿•窦道、混合感染，久之则肝肾功能损害•关节畸形和强直•病理性骨折或脱位肢体短缩•瘫痪五、实验室检查：•贫血、WBC↑、WBC↑↑（感染）•ESR↑•TB培养（＋）50%-70%、PPD实验•动物接种•病理六、影像学检查•骨小梁模糊、死骨、空洞•骨质缺损、软组织脓肿阴影•骨膜增生、梭形肿大、不规则密度减低•滑膜结合：间隙↑、骨质疏松•全关节结核：间隙↓、空洞、死骨•混合感染密度↑1.X线检查：2.CT检查：•病变的精确位置•椎旁脓肿•病变在椎管内外•比较早期发现病变和范围3.MRI检查：•病变与脊髓的关系•脊髓受压的情况其他检查•超声检查（Ultrasound）：寒性、流注脓肿•关节镜检查（Arthroscopy）：滑膜活检七、诊断•典型病例：•非典型病例及滑膜结核：根据病史、症状、体征、实验室和X线学检查即可确诊。还需要依靠细菌学和病理学检查，及CT、MRI等影像检查。八、鉴别诊断类风湿性关节炎强直性脊柱炎化脓性关节炎化脓性骨髓炎骨肿瘤类风湿性关节炎(RA)•好发20～55岁女性•好发手足小关节•病变多发、对称•RF（＋）强直性脊柱炎(AS)•好发15～35岁男性•主要侵犯骶髂关节、脊柱、和髋关节•疼痛、丧失活动，病变由下向上发展•脊柱进行性弧状后凸，或髋部强直•特征性影像学表现•HLA-B27（＋）结核侵犯椎间盘脊柱骨肿瘤椎间隙狭窄、消失请回答！九、预防和治疗关键在于肺和肠结核的防治环境卫生营养疫苗注射全身治疗：•休息，重者严格卧床•营养•支持疗法•抗结核药物：–用药时间：中小关节1年，脊柱及大关节2年–用药方法：联合用药、顿服局部治疗局部制动脓肿穿刺局部注射手术治疗手术适应证：•死骨或脓肿较大•窦道久治不愈•有发展成全关节结核的危险•脊柱结核导致截瘫手术禁忌证：•体质虚弱不能耐受手术•其他脏器活动性结核或有严重疾病•全身中度症状严重，抗结核治疗效果差术前准备：•抗结核治疗至少2周以上，全身情况好转•加强营养和锻炼，增强体质•ESR逐渐下降•Hb10g•混合感染，引流控制感染后再清除病灶愈合的标准：•全身情况良好，ESR正常•局部无症状•X线脓肿消失、无死骨，病变边缘骨清晰、关节融合•活动一年(或工作半年后)仍然保持上述三项指标的为治愈第二节脊柱结核一、发病情况•在骨与关节结核中发病率最高•99%为椎体结核，附件结核极少•发病：腰椎胸椎胸腰椎腰骶椎•多数为一个椎体病灶，同时累及相邻椎体；少数为两处以上，跳跃二、病理•椎体中心型结核：•椎体边缘型结核：•椎旁寒性脓肿•流注脓肿小儿多见，椎体压缩、死骨、空洞，后期畸形成人多见，椎间盘破坏，死骨较少，椎体楔变三、临床表现–疼痛：病灶、畸形→关节劳损–姿势异常，拾物试验–脊柱各方向活动受限–流注脓肿–脊柱畸形：角状后凸–截瘫•全身表现•局部表现：•X线表现•椎体破坏、死骨、空洞•椎间隙狭窄•畸形•椎旁脓肿治疗–长期卧硬板床、支具制动–手术治疗–术后治疗：卧床•全身治疗•局部治疗脊柱结核并发截瘫•早期截瘫原因：结核性物质、死骨、椎间盘、病理骨折畸形及失稳定压迫脊髓，及脊髓的血管病变。•晚期截瘫原因：病变组织纤维化、纤维组织增生环形压迫，后凸畸形压迫，脊髓局部的磨损和牵张，脊髓血管病变等。临床表现•胸椎及颈椎：上运动神经元性损害•胸腰段：上、下运动神经元混合性损害•腰椎：下运动神经元性损害•急性瘫痪：病变活动期，较重•迟发瘫痪：有脊柱结核病史，后凸畸形，逐渐缓慢发生治疗•手术治疗•支具保护髋关节结核(HipJointTB)•发病率第二•以儿童为主，单发•滑膜结核、骨结核、全关节结核•流注脓肿：臀部或盆腔发病特点临床症状•全身症状•早期关节轻度发僵、跛行•疼痛，放射至大腿上部与膝内侧•儿童经常主诉膝内侧疼痛、夜啼临床体征•压痛•股四头肌和臀肌萎缩•关节活动受限，Thomas(+)•患肢屈曲、外展、外旋→屈曲、内收、内旋•关节强直，或病理性脱位•X线征相鉴别诊断•化脓性关节炎•强直性脊柱炎•儿童股骨头骨软骨病•一过性髋关节滑膜炎髋关节结核右股骨头及部分股骨头颈骨质破坏髋臼骨质破坏，周围有轻度骨质硬化股骨上移，沈通氏线中断附近骨质稀疏治疗•全身支持疗法•牵引制动•滑膜结核：切除滑膜•骨结核：病灶清除•全关节结核：病灶清除•晚期结核：病灶清除＋关节融合•畸形：截骨术，肢体延长术•关节强直,结核痊愈,可行THR膝关节结核(KneeJointTB)•发病占骨与关节结核第三位,儿童&青少年•早期以滑膜结核多见•早期症状轻微，就诊时多为全关节结核•骨结核多见于股骨下端和胫骨上端，→全关节结核时破坏较为局限。临床表现•发病缓慢，多单发•关节弥漫肿胀，关节积液黄色混浊•全关节结核，肿胀、疼痛、活动受限•晚期梭形肿胀•关节半屈曲位→胫骨向后半脱位•肢体短缩•X线征相：骨质破坏、关节间隙狭窄等膝关节结核，半脱臼右膝外侧关节间隙消失关节面骨质破坏附近骨稀疏关节呈半脱位关节周围软组织肿胀鉴诊断•化脓性关节炎•类风湿性关节炎治疗•全身治疗•局部治疗：–局部注射–滑膜切除–病灶清除–病灶清除＋关节融合–TKR