糖尿病慢性并发症

糖尿病慢性并发症世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病慢性并发症•糖尿病肾病•糖尿病视网膜病变•糖尿病大血管并发症世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病肾病世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病肾病（DN）-概述•DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因；•1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血管病；•在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的1/3；在我国也占相当大的比例。世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN的发病机理(一)•尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果•遗传因素：–有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33－83％发生DN–而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－17％–发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN的发病机理(二)•代谢紊乱–高血糖–脂代谢紊乱–高血压•肾脏血液动力学改变世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN分期(一)第一期肾增生肥大高滤过已诊断DMGFR↑↑肾体积增大(B超)GFR130ml/min第二期肾组织有改变DM2－5年GFR↑肾增大，基底膜增临床无症状↑20－40％厚，系膜区扩大(尿白蛋白正常)第三期隐匿期(早期)DNDM5－10年微量白蛋白1/5患高血压(微量白蛋白尿)(20-200ug/分视网膜病变↑或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFRor=正常世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训DN分期(二)第四期症状性DNDM10－25年尿白蛋白300mg/日60－70％人有（大量蛋白尿)尿蛋白0.5g/日高血压，水肿GFR↓(当UAER=100视网膜病变↑↑mg/24h时开始下降下降速率1ml/分/月)第五期终末期DNDM15－30蛋白尿氮质血症→尿毒症GFR正常值1/3世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训早期诊断指标(一)微量白蛋白尿的诊断•晨尿(6ml)白蛋白20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER)；•排出量有变异，应在1－6月内收集3次24h尿，若二次为20－200ug/分或30－300mg/日，或3次平均值为30－300mg/日可诊断；•影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其他肾病。世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训早期诊断指标(二)•血肌肝清除率(ml/min)=(140-年龄)x体重(kg)72x血肌酐(mg/d)或=(140-年龄)x体重(kg)xu血肌酐(umol/d)u为常数，男=1.23女=1.05世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训治疗(一)•控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c7.0%;•限制蛋白摄入：–微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日–进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日–血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训治疗(二)•控制血压水平：–血压140/90mmHg时就应开始降压治疗,–控制在135/85mmHg–以ACEI或ACE受体阻断剂最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI；•治疗高血脂•腹膜透析与血液透性•肾移植世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训预后•蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；•1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；•2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等；•因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施。世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病视网膜病变世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训•糖网病(DR)－新失明病人主要原因•致病因素：病情、病程、发病年龄•病程5年内：眼底病变不常见•病程10年：50％眼底病变•病程20年：80－90％眼底病变世健会中国糖尿病教育项目糖尿病性视网膜病变眼底表现微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变世健会中国糖尿病教育项目非增殖期（NPDR）(背景期（BDR）)增殖前期（PPDR）增殖期（PDR）糖尿病视网膜病变分型(国际)世健会中国糖尿病教育项目非增殖期NPDR(背景期BDR)定义：视网膜病理变化局限在视网膜表现：微血管瘤、出血、硬性渗出、黄斑水肿世健会中国糖尿病教育项目增殖期糖网病(PDR)定义：病理变化已经穿过视网膜内界膜进入到玻璃体腔表现：视盘新生血管(NVD)视网膜新生血管(NVE)视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离世健会中国糖尿病教育项目定义：非增殖期和增殖期糖网病之间的中间期表现：棉絮样渗出点(软性渗出)毛细血管闭塞视网膜微血管异常静脉串珠状和动脉异常意义：发展成PDR的前奏增殖前期糖网(PPDR)世健会中国糖尿病教育项目糖网病致盲三大因素玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼世健会中国糖尿病教育项目糖尿病患者眼部就诊时间建议DM发病年龄首次眼部就诊时间最短复诊时间10－30岁确诊后5年内每年一次31岁确诊时每年一次妊娠前早孕三个月内每三个月世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况随诊时间眼底正常或几个血管瘤每年一次轻度NPDR每9个月中度NPDR每6个月重度NPDR每4个月*视网膜病变合并有意义的黄斑水肿每2－4个月*PDR每2－3个月**考虑激光治疗世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病视网膜病变的治疗•药物治疗-降糖、降压•视网膜光凝•玻璃体手术世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病大血管病变世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训流行病学•糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;•冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加;•发生早、发展快、范围广;•是糖尿病人致死和致残的主要原因。世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训冠心病•冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人2－3倍；•患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；•动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；•男性增加3－4倍，女性增加8－11倍；•男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训脑血管病变•发生率增高在女性尤为明显；•非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；•在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训周围血管病变•糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10－15倍；•有动脉中层钙化的占41.5％；•有内膜钙化的占29.3％。世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训动脉粥样硬化的危险因素•动脉硬化脂项异常•血压上升•肥胖－腹型肥胖•体力活动减少•微量白蛋白尿•高血糖•血液流变学的改变世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度冠心病脑卒中截肢高血糖＋2+3+HbA1c＋2+3+TC2＋++HDL-C3＋2++TG3＋2++高血压+2++糖尿病病程++3+动脉中层钙化3++3+世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病大血管病变的发病机理•胰岛素抵抗与高胰岛素血症•高血糖---非酶糖基化终末产物的形成•脂质代谢异常•过氧化损伤•羰基应激学说世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病血管并发症的治疗(一)•积极预防改变生活方式：进行饮食治疗增加体力运动避免饮酒、吸烟•积极降低患者血糖：使用各种方法将血糖控制在理想水平世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病血管并发症的治疗(二)降脂药物的使用：单独或联合用药•HMGCoA还原酶抑制剂•胆酸鳌合剂•苯氧芳酸(纤维酸衍生物)•烟酸•雌激素•联合治疗世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病高血压的药物治疗•ACEI类为首选药物1）对血脂代谢无影响2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢3）保护肾脏4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭•钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点•利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱•ß受体阻滞剂抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应世健会中国糖尿病教育项目成年糖尿病高脂血症治疗目标种类基本目标理想目标mg/dlmmol/Lmg/dlmmol/L总胆固醇2005.21704.4LDL-C1303.41002.6non-HDL-C1604.11303.4世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变--患病率诊断标准不同6%~60%(电生理异常80%)年龄4050%~85%病程20年72%男：女=1.1：1世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训不同年龄组糖尿病神经病变患病率051015202530患病率（%）0~1011~2021~3031~4041~5051~6061~世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变发病机理代谢异常血管性缺氧遗传自身免疫世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变分类(一)周围神经病变1.对称性多发性周围神经病变2.非对称性单神经病变3.颅神经病变4.植物神经病变(二)中枢神经系统病变1.脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化综合征)2.脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、缺血性、出血性)世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变诊断临床症状体征电生理诊断1.感觉及运动神经传导速测定体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢）2.肌电图世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变的治疗病因治疗1.控制血糖DCCT:强化治疗降低DNP60%UKPDS:降低微血管病变危险25%2.控制血压UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微血管并发症终点危险37%3.纠正脂代谢异常世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训药物1.营养神经药物B族维生素B1,B6,B12,甲钴胺,C,菸酸2.肌醇6g/d8~12周3.醛糖还原酶抑制剂(ARI)Sorbinil,Statil,Tolrestat,Salindar)4.神经节苷脂(Ganglioside)20~40mg/d16周5.PGI2类似物，PGE1,Nimodipine6.疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药,辣椒辣素，慢心律世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训药物7.自主神经病变治疗体位性低血压--增加钠盐心律失常--心得安胃肠功能紊乱--西沙比利，胃复安易蒙亭张力性膀胱--新斯的明，保留尿管阳萎--睾酮(安雄)，Sildenafil，(Viagra)，PGE1世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足流行病学资料•糖尿病是许多国家截肢首位原因：–5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，–1%的糖尿病患者截肢。–糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。•美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。•截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变的分类、分期•常见的糖尿病足病变：–溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染;–坏疽：可以是局部的，也可是整个足。•少见的足病变：–Charcot关节病–神经性水肿世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变的分类和分级•糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。•病因分类：–神经性–缺血性–