动物防疫条件合格证申请表

2编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）灵武市泰宇养殖专业合作社申请日期中华人民共和国农业部监制3填写说明1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。6.“动物防疫条件合格证编号”分许可编号和代码编号两部分,由审核机关填写。许可编号格式：“发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号”。代码编号格式：“发证机关所在行政区域代码+发证场所类型代码+动物种类代码+年度代码+四位数字顺序号”。7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。4申请人名称灵武市泰宇养殖专业合作社法定代表人（负责人）姓名冯晓伟联系电话[phone]身份证号640382199005140012经营范围羊饲养设计生产规模1000只经营场所地址灵武市郝家桥镇团结村一队场所类别1.动物养殖场□2.动物养殖小区□3.种畜禽养殖场（养殖小区）□4.动物屠宰场（厂）□5.动物屠宰加工场（厂）□6.动物隔离场□7.动物无害化处理场□所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表5审核人意见□合格。□不合格。原因：审核人签字（1）：审核人签字（2）：年月日审核单位意见（盖章）年月日动物防疫条件合格证许可编号()动防合字第（）号发证日期年月日代码编号经办人令发证人6动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表项目类别内容审核结果审核说明是否选址动物饲养场、养殖小区填写距离生活饮用水源地500米以上；距离动物屠宰加工场所500米以上；距离动物及动物产品集贸市场500米以上；距离动物诊疗场所200米以上；距离种畜禽场1000米以上；动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于500米；7距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上；距离公路、铁路等主要交通干线500米以上；种畜禽场填写距离生活饮用水源地1000米以上；距离动物饲养场、养殖小区1000米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域1000米以上；8距离公路、铁路等主要交通干线1000米以上；距离动物隔离场所3000米以上；距离无害化处理场所3000米以上；距离动物屠宰加工场所3000米以上；距离动物及动物产品集贸市场3000米以上；距离动物诊疗场所3000米以上。布局场区周围建有围墙；9场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池；生产区与生活办公区分开；生产区与生活办公区有隔离设施；生产区入口处设置更衣消毒室；各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫；生产区内清洁道、污染道分设；生产区内各养殖栋舍之间距离应在5米以上或有隔离设施。10有孵化间的禽类饲养场、养殖小区需额外填写孵化间与养殖区之间应当设置隔离设施；孵化间应配备种蛋熏蒸消毒设施；孵化间流程应当单向，不得交叉或者回流；种畜禽场需额外填写根据需要，种畜场还应当设置单独的动物精液、卵、胚胎采集等区域。设施设备场区入口处配置消毒设备；生产区有良好的采光、通风设施设备；11圈舍地面和墙壁选用适宜材料，以便清洗消毒；配备疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室，或者有兽医机构为其提供相应服务；有与生产规模相适应的无害化处理设施设备；有与生产规模相适应的污水污物处理设施设备；有相对独立的引入动物隔离舍；有相对独立的患病动物隔离舍；12种畜禽场需额外填写有必要的防鼠、防鸟、防虫设施或方法。人员动物饲养场、养殖小区应当有与其养殖规模相适应的执业兽医或乡村兽医；从事动物饲养的工作人员不得患有相关的人畜共患传染病。制度免疫制度；用药制度；检疫申报制度；疫情报告制度；消毒制度；13无害化处理制度；畜禽标识制度；养殖档案；种畜禽场需额外填写有国家规定的动物疫病的净化制度。注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审核说明”一栏。动物屠宰加工场所动物防疫条件审核表项目内容审核结果审核说明是否选址距离生活饮用水源地500米以上；距离动物饲养场、养殖小区500米以上；14距离动物集贸市场500米以上；距离种畜禽场3000米以上；距离动物诊疗场所200米以上；距离动物隔离场所3000米以上；15距离无害化处理场所3000米以上；布局场区周围建有围墙；运输动物车辆出入口设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池；16生产区与生活办公区分开；生产区与生活办公区之间有隔离设施；入场动物卸载区域有固定的车辆消毒场地；17入场动物卸载区域配有车辆清洗、消毒设备；动物入场口和动物产品出场口应当分别设置；屠宰加工间入口设置人员更衣消毒室；18有与屠宰规模相适应的独立检疫室；有与屠宰规模相适应的独立办公室；有与屠宰规模相适应的独立休息室；有待宰圈；19有患病动物隔离观察圈；有急宰间；加工原毛、生皮、绒、骨、角的，还应当设置封闭式熏蒸消毒间。20设施设备动物装卸台配备照度不小于300Lx的照明设备；生产区有良好的采光设备；生产区的地面、操作台、墙壁、天棚应当耐腐蚀、不吸潮、易清洗；21屠宰间配备检疫操作台；屠宰间配备照度不小于500Lx的照明设备；有与生产规模相适应的无害化处理设施设备；22有与生产规模相适应的污水污物处理设施设备。制度动物入场和动物产品出场登记制度；检疫申报制度；疫情报告制度；23消毒制度；无害化处理制度。注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审核说明”一栏。24动物隔离场所动物防疫条件审核表项目内容审核结果审核说明是否选址距离动物饲养场、养殖小区3000米以上；距离动物屠宰加工场所3000米以上；距离无害化处理场所3000米以上；距离动物诊疗场所3000米以上；25距离动物和动物产品集贸市场3000米以上；距离其他动物隔离场3000米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域500米以上；距公路、铁路等主要交通干线500米以上；26距离生活饮用水源地500米以上；布局场区周围有围墙；场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池；饲养区与生活办公区分开，并有隔离设施；饲养区与生活办公区之间有隔离设施；27有配备消毒、诊疗和检测等防疫设备的兽医室；饲养区内清洁道、污染道分设；饲养区入口设置人员更衣消毒室。设施设备场区出入口处配置消毒设备；有无害化处理设施设备；有污水污物处理设施设备。28人员配备与其规模相适应的执业兽医；从事动物饲养的工作人员不得患有相关的人畜共患传染病。制度动物及动物产品进出登记制度；；免疫制度；用药和消毒制度；疫情报告制度；无害化处理制度。注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审核说明”一栏。29动物无害化处理场所动物防疫条件审核表项目内容审核结果审核说明是否选址距离动物养殖场、养殖小区3000米以上；距离动物屠宰加工场所3000米以上；距离动物隔离场所3000米以上；距离动物诊疗场所3000米以上；距离动物和动物产品集贸市场3000米以上；30距离生活饮用水源地3000米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域500米以上；距离公路、铁路等主要交通干线500米以上。布局场区周围建有围墙；31场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池；场区出入口处设有单独的人员消毒通道；无害化处理区与生活办公区分开；无害化处理区与生活办公区之间有隔离设施；32无害化处理区内设置染疫动物扑杀间、无害化处理间、冷库等；动物扑杀间、无害化处理间入口处设置人员更衣室；动物扑杀间、无害化处理间出口处设置消毒室；设施设备配置机动消毒设备；33动物扑杀间、无害化处理间等配备相应规模的无害化处理设施设备；动物扑杀间、无害化处理间等配备相应规模的污水污物处理设施设备；有运输动物及动物产品的专用密闭车辆。制度病害动物和动物产品入场登记制度；消毒制度；34无害化处理后的物品流向登记制度；人员防护制度。注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审核说明”一栏。35动物防疫条件合格证()动防合字第号代码编号：单位名称：法定代表人（负责人）：单位地址：经营范围：根据《中华人民共和国动物防疫法》规定，经审查，动物防疫条件合格，特发此证。发证机关（盖章）年月日中华人民共和国农业部监制36申请灵武市畜牧局：灵武市泰宇养殖专业合作社位于灵武市郝家桥镇团结村一队，与2012年建设投产，养殖场总投资55万，建成标准化羊舍6栋，共计2600平米，能够存栏基础母羊1800只，能繁羔羊1500头，年出栏1300只，严格按照标准化养殖场的规划建成，养殖场分为生产区、生活区、办公区、饲草料区四大块。生产区进出口设置了消毒池与消毒室；圈舍具备良好的采光、通风要求；有饲料库及饲料加工设备；设有兽医室与兽药房，设置了动物隔离场；建立免疫、用药、检疫申报、疫情报告、消毒、进出栏登记、无害化处理、畜禽标识等制度及养殖档案。我合作社现有管理人员1人，饲养工2名，聘请畜牧技术人员1名，疾病防治人员1名，对兽药、疫苗、饲料、添加剂等畜牧业投入品的来源清楚，合作社防疫档案与养殖档案完善齐备，基本符合规模养殖场动物防疫条件的要求，现特向贵单位申请办理《动物防疫条件合作证》，望审核办理为盼。申请单位：灵武市泰宇养殖专业合作社法人(负责人)：冯晓伟年月日37泰宇养殖专业合作社地理位置图泰宇养殖专业合作社