osce病例分析

滨医临床专业OSCE考试第一站--病例分析【第一部分】1st闭合性腹部损伤一、病例摘要：男性，42岁，上腹部撞击伤后疼痛2小时。2小时前，患者在某金矿作业时，被巨石撞击至上腹部，遂感疼痛不适，且呈进行性加重。不伴恶心、呕吐，无昏迷及意识障碍，无胸闷、气急、呼吸困难等表现。未大便，小便正常。体格检查：T37.6℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。神志清，精神尚可，睑结膜苍白，巩膜无黄染，胸部无压痛，未触及异常，心肺听诊正常。腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。血常规示：WBC10.5×109/L，GR85%，RBC2.25×1012/L，Hb85g/L，HCT0.25。腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。问题：1、依据病历资料，该患者最应该考虑什么诊断？2、诊断依据是什么？3、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？4、如果要行手术治疗，病情允许的条件下，该患者还应进一步做哪些化验及检查？5、应采取的治疗原则和措施有哪些？二、评分标准（一）初步诊断（3分）：闭合性腹部损伤；脾脏破裂。（二）诊断依据（5分）：1、上腹部撞击伤后疼痛2小时。2、体格检查：P110次/分，BP90/60mmHg。睑结膜苍白，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。4、血常规示：WBC10.5×109/L,GR85%,RBC2.25×1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。5、腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。（三）还应考虑的疾病（3分）：1、肝破裂：腹部疼痛较重，B超或CT检查提示肝周积液明显。右侧下腹部穿刺可抽出不凝血或胆汁样液体。剖腹探查可明确诊断。2、空腔脏器破裂：腹部疼痛剧烈，弥漫性腹膜炎明显。血象增高，腹部透视可见膈下游离气体。腹部穿刺。3、肠系膜血管破裂：腹痛较轻，CT检查提示腹腔积液，腹部透视未见膈下游离气体。（四）还应做的进一步化验及检查（3分）：腹部透视、血型、血交叉、输血前四项（表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）、胸部、腰椎正侧位片、骨盆正位片。（五）治疗原则（1分）：急诊行剖腹探查、脾脏切除术。2st病毒性肝炎病例一一、病例摘要：男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血。查体：神清，巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣，肝脾肋下未及，双下肢不肿。化验：ALT176U/L，TBIL85μmol/L问题1、该患者的初步诊断是什么？2、诊断依据有哪些？3、还应检查哪些项目？4、治疗原则有哪些？二、评分标准（满分15分）（一）诊断(5分)慢性乙型病毒性肝炎（二）诊断依据(4分)1、发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血；2、巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣；3、ALT176U/L，TBIL85μmol/L。（三）进一步检查(3分)1、肝胆脾彩超；2、血凝分析；3、血常规；4、甲胎蛋白；5、HBV-DNA；6、乙肝五项。（四）治疗原则：（3分）1、一般治疗；2、改善和恢复肝功能；3、免疫调节；4、抗肝纤维化；5、抗病毒治疗。病例二一、病例摘要：10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。查体：巩膜黄染，肝肋下3cm、脾未触及化验：ALT500U，胆红素85.5μmol/L，抗HAV-IgM（＋）。问题1、该患者的初步诊断是什么？2、诊断依据有哪些？3、还应检查哪些项目？4、治疗原则有哪些？二、评分标准（满分15分）（一）诊断(5分)甲型病毒性肝炎（二）诊断依据(4分)1、近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄；2、巩膜黄染，肝肋下3cm、脾未触及；3、ALT500U，胆红素85.5μmol/L，抗HAV-IgM（＋）。（三）进一步检查(3分)1、肝胆脾彩超；2、血凝分析。（四）治疗原则：（3分）1、一般治疗；2、改善和恢复肝功能；3、免疫调节。病例三一、病例摘要：男性，65岁，发现丙肝抗体阳性3年，ALT时有增高。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血。查体：神清，巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣，肝脾肋下未及，双下肢不肿。化验：ALT176U/L，TBIL85μmol/L问题1、该患者的初步诊断是什么？2、诊断依据有哪些？3、还应检查哪些项目？4、治疗原则有哪些？二、评分标准（满分15分）（一）诊断(5分)慢性丙型病毒性肝炎（二）诊断依据(4分)1、发现丙肝抗体阳性3年，ALT时有增高。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血；2、巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣；3、ALT176U/L，TBIL85μmol/L。（三）进一步检查(3分)1、肝胆脾彩超；2、血凝分析；3、血常规；4、甲胎蛋白；5、HCV-RNA。（四）治疗原则：（3分）1、一般治疗；2、改善和恢复肝功能；3、免疫调节；4、抗肝纤维化；5、抗病毒治疗。3st胆道感染一、病例摘要：男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。问题：1、初步诊断？2、诊断依据？3、鉴别诊断？4、进一步检查项目？5、治疗原则和措施？二、评分标准（满分15分）（一）初步诊断（3分）1、急性弥漫性腹膜炎；2、急性胰腺炎；3、胆囊炎、胆石症。（二）诊断依据（4分）1、急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧。2、全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征。3、WBC升高，血钙下降。4、影像学检查所见：B超、腹平片。（三）鉴别诊断（3分）1、消化道穿孔；2、急性胆囊炎；3、急性肠梗阻。（四）进一步检查（2分）1、血尿淀粉酶；2、腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；3、腹部CT。（五）治疗原则（3分）1、禁食，胃肠减压。2、适当应用抑酸、补液、抗生素及生长抑素类制剂。3、密切观察病情，如病情出现重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻胰周脓肿及消化道大出血者；或合并胆源性败血症者；病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显时，可手术探查。4st胆石病一、病例摘要：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻。血液：胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L，WBC29.7×109/L，PLT246×109/L。问题：1、初步诊断及诊断依据？2、鉴别诊断？3、进一步检查项目？4、治疗原则和措施？二、评分标准（满分20分）（一）诊断及诊断依据（8分）1、诊断：胆总管结石；并发化脓性胆管炎，梗阻性黄疸。2、诊断依据：（1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征。（2）DBIL（直胆）及WBC升高。（3）有胆囊结石二次手术史。（二）鉴别诊断（5分）1、胆道损伤导致的狭窄、梗阻。2、胆道下端肿瘤。（三）进一步检查（4分）1、B超、CT。2、发作期避免应用ERCP或PTC。（四）治疗原则（3分）1、抗感染、补液、抗休克、纠正电解质紊乱等措施。2、急诊开腹探查，总胆管探查，引流。5st腹泻一、病例摘要：男性患儿，7个月，腹泻伴呕吐3天。3天前无诱因患儿出现腹泻，大便每日10余次，为黄色稀水样便，伴呕吐，每日4-5次，有低热，无咳嗽、喘息等，无寒战、抽搐。曾口服蒙脱石散、利巴韦林治疗无明显好转。就诊当日精神不振，尿量减少。体格检查：T37.8O℃P120次/分R28次/分神志清，精神不振，皮肤弹性湿度差，前囟、眼窝凹陷，四肢稍凉。毛发光泽，咽稍红。颈无抵抗。双侧呼吸动度对称，双肺叩诊清音，未闻及啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，未触及异常包块，肝脾未触及。血白细胞7.5×109/L血Na+136mmol/LK+3.9mmol/LHCO3-16mmol/L，大便常规镜检WBC0-1/HP，脂肪球++问题1、依据病例资料，患儿的初步诊断是什么？2、其诊断依据有哪些？3、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？4、明确病原还应做哪些进一步检查？5、应采取的治疗原则和措施？二、评分标准（满分15分）（一）初步诊断（3分）重型腹泻病，中度等渗性脱水，代谢性酸中毒。（二）诊断依据（4分）1、婴儿，腹泻伴呕吐、发热，大便每日10余次，就诊当日精神不振，尿量减少。2、精神不振，皮肤弹性湿度差，前囟、眼窝凹陷，四肢稍凉。3、血白细胞7.5×109/L血Na+136mmol/LHCO3-16mmol/L，大便常规镜检WBC0-1/HP，脂肪球++。（三）鉴别诊断（3分）1、生理性腹泻。2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、过敏性肠炎等。(四)明确病原进一步检查（2分）有条件可直接用电镜检测病毒，或用ELISA法检测病毒抗原、抗体，或用PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。（五）治疗原则（3分）1、饮食疗法。2、液体疗法：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。3、药物治疗：控制感染、微生态疗法、肠粘膜保护剂。6st肝癌一、病例摘要：男性，68岁。右上腹部隐痛不适1个月余。往有乙肝病史30余年，10余年前发现有肝硬化情况，长期于家中服用护肝片治疗。1个月余前无明显诱因出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，无畏寒、高热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腰背部、右肩部放射痛。于家中未予任何处理。饮食、睡眠好，大、小便正常，体重无明显减轻。体格检查：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。一般情况良好，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，心、肺听诊未见异常，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，触软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋缘下3cm可触及，质硬，压痛。胆囊及脾脏肋下未触及，肝区轻微叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不肿。上腹部CT平扫：肝左叶不规则低密度肿块，大小5.0×5.0×3.5cm。肝功：HbsAg(+)，GGT79u/L，余无异