肺癌护理查房

◤肺癌护理查房◥肿瘤科2016.06.23相关知识A病史简介B疾病发展C护理措施E健康教育F护理诊断D◤肺癌◥◤相关知识◥概述原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，简称肺癌(lungcancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。肺解剖生理概要–左肺•上叶•下叶–右肺•上叶•中叶•下叶◤病因◥吸烟职业致癌因子空气污染电离辐射饮食与营养其他◤病理和分类◥1.解剖学部位分类：中央型周围型2.组织病理学分裂：非小细胞癌（NSCLC）小细胞癌（SCLC）是肺癌中恶性程度最高的一种鳞状上皮细胞癌多见，易发生癌性空洞，手术机会多腺癌大细胞癌等◤临床表现◥(一)由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽早期：刺激性干咳晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音2.咯血持续性，不易控制3.喘鸣4.胸闷、气短气管受压，胸腔积液，心包积液5.体重减轻晚期恶病质6.发热“”◤临床表现◥（二）肿瘤局部扩展引起的症状胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、压迫喉返神经、上腔静脉阻塞综合征（三）由癌肿远处转移引起的症状中枢神经系统、骨、淋巴结转移（四）肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。“”手术治疗1化学治疗2放射治疗3生物反应调节剂4其他治疗：如中医5◤治疗方法◥个案护理姓名：李社性别：女年龄：50岁入院日期：2016.6.3护理等级：病重、一级护理饮食：软食【患者一般资料】：主诉右肺癌骨转移1年，脑转移3月【主诉】：【既往现病史】：2015.42016.32015.122016.61年前无诱因下出现右侧臀部疼痛不适，与当地医院行中医推拿，未见明显好转，2015.4.1日就诊我院行MRI检查提示骨转移。2015.4.3日就诊合肥105医院CT示：右肺中叶内侧段肺门旁结节灶，考虑恶性病变，纵隔内多发大淋巴结，左侧第3前肋、左侧第7后肋、右侧第5前肋、左侧第9腋肋、第6颈椎体及左侧附件、第1、3胸椎体、左侧髂骨体、第3、4骶椎体均考虑转移瘤可能。已无手术指针。2015.4.7日就诊上海市肺科医院，行肺穿刺检查提示腺癌，治疗上给予口服易瑞沙靶向治疗，同时治疗上每月给予唑来膦酸预防骨不良事件。2015.12.11我院MRI：L3椎体及右侧附件异常信号范围增大，2015.12.30患者于CT下定位后予以腰椎放射治疗。患者右侧髋部疼痛治疗上予以奥施康定10mg口服Q12H,疼痛控制可，疼痛评分2分。2016.3.18MRI检查提示颈椎与上胸椎多个椎体及附件多发异常信号，考虑转移瘤，患者疼痛治疗上处于芬太尼透皮贴外敷Q72h+奥施康定30mg口服Q12h，疼痛控制良好，疼痛评分2分，2016.3.26治疗上给予颈椎放射治疗，后因患者无法耐受，3.31终止放射治疗。此次患者系要求进一步姑息止痛、营养支持治疗收住我科，病程中患者颈部酸痛轻度淡漠，无咳嗽、咳痰，纳差，无胸闷、气喘，无腹痛、腹胀，睡眠尚可，二便尚正常，近期体重减轻5公斤。◤辅助检查◥日期6.66.18白细胞(10^9/L）10.51↑中性细胞（10^9/L）82.10↑红细胞（10^12/L）3.03↓血红蛋白（g/L)87↓血小板（10^9/L）94↓总蛋白（g/L）54.6↓白蛋白（g/L）33.5↓甘油三酯（mmol/L）1.79↓钾（mmol/L）3.1↓钙（mmol/L）1.93↓磷（mmol/L）0.8↓铁（mmol/L）5.38↓CO2碳结合力（mmol/L）30.91↑◤疾病发展经过◥6.316：40患者因右肺癌终末期入住我科进一步治疗，入院时意识模糊，扶入病房，遵医嘱给予下病重，一级护理。同时给予吸氧3L/min、持续心电监护、扩血管、脱水及营养对症治疗。6.416：50患者疼痛难忍，烦躁不安，疼痛评分为5分，遵医嘱给予吗啡10mg皮下注射，并给与脱水、利尿等对症治疗。后患者疼痛烦躁症状有所好转，疼痛评分为2分。17：20患者出现抽搐，遵医嘱立即给予降低颅内压、镇静对症治疗，后症状缓解。6.518：18患者痰液无法自主咳出，遵医嘱给予吸痰一次，吸出少量白色泡沫样痰，能安静休息。6.62：20、13：10及6.76：20均出现小便量少，告知医生，遵医嘱给予利尿剂静推后小便自解。6.77：16患者出现抽搐，遵医嘱给予镇静、降低颅内压治疗后症状好转。◤疾病发展经过◥6.911：50出现小便量少，告知医生，遵医嘱给予利尿剂静推后小便自解。6.1013：30出现小便量少，告知医生，遵医嘱给予利尿剂静推后小便自解。6.1112：13出现小便量少，告知医生，遵医嘱给予利尿剂静推后小便自解。6.1219：00T37.8℃遵医嘱给予多饮水及温水擦浴后复测T37.2℃6.1315：00T38℃遵医嘱给予多饮水及物理降温一次后复测T37.5℃，18：50T38.6℃遵医嘱给予TO2ml肌注后复测T38.2℃6.1515：00T38.7℃，遵医嘱给予消炎痛栓一粒纳肛后复测T37.5℃护理诊断有哪些？◤护理诊断◥01020304050708有骨折及舌咬伤的危险111009体温过高自理能力缺陷营养失调、电解质紊乱疼痛气体交换受损有管道滑脱的危险有跌倒坠床的危险有皮肤完整性受损的危险口腔黏膜改变有感染的危险潜在并发症:下肢静脉血栓06121.有骨折及舌咬伤的危险（6.3）相关因素：与脑转移颅内压增高抽搐及有骨转移有关护理目标：不出现骨折及舌咬伤护理措施：1.评估：评估抽搐的发生时间，持续时间、患者生命体征，意识状态，有无舌咬伤，尿失禁。2.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣，裤带。取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。加床档，必要时约束保护，吸氧。遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。避免强光，声音刺激，保持安静。3.遵医嘱给予脱水利尿降低颅内压症状药物。效果评价：患者未出现骨折及舌咬伤（6.20）2.疼痛（6.3）相关因素：与癌细胞浸润正常组织,肿瘤压迫或转移有关护理目标：疼痛减轻，降低消耗护理措施：1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素2.遵医嘱给予镇痛药，确使用止痛药严格按WHO推荐的三级止痛法的原则，期间爆发痛治疗上给予吗啡10mg皮下应急处理，观察记录用药后的效果（患者目前使用芬太尼透皮贴3贴外敷Q72h）3.调整好舒适的体位，局部可以针灸按摩等。4.指导患者家属正确使用止痛药物、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法，效果评价：患者目前疼痛评分为2分（6.20）3.体温过高（6.12）相关因素：与恶性肿瘤细胞生长坏死及长期卧床引起的坠积性肺炎有关护理目标：体温正常护理措施：1.卧床休息，及时测量并记录体温，2.保持室内通风，温湿度适宜。3.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒精或温水擦浴。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂。降温后半小时及时测量体温并记录。4.出汗后及时更换衣物，衣服和盖被要适中，避免影响机体散热，5.保持口腔清洁，口唇干燥可涂石蜡油或护唇油。效果评价：患者仍有间断发热（6.20）4.气体交换受损（6.3）相关因素：与肺组织病变及身体虚弱无法将痰液咳出有关护理目标：患者呼吸功能改善，无明显，气促、发绀等缺氧症状，痰液能及时排除。护理措施：1.保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧减少耗氧，注意休息，避免疲劳2.注意观察病人呼吸困难的程度，监测血氧饱和度和动脉血气分析。3.观察痰液的性质、量、颜色。4.遵医嘱及时给与吸痰。5.病情允许下保证足够的水分摄入。6.遵医嘱给予雾化吸入。效果评价：患者未出现明显呼吸困难症状（6.20）5.口腔黏膜改变（6.3）相关因素：与昏迷患者长期卧床有关护理目标：口腔异味症状有所改善护理措施：1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况。2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生。3.遵医嘱给予口腔护理。4.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷的食物。效果评价：患者仍有口腔异味（6.20）6.有感染的危险（6.4）相关因素：与肺组织病变、痰液蓄积无法咳出及长期卧床有关护理目标：体温正常，无感染发生护理措施：1.严格执行无菌操作。2.密切观察患者有无痰液，检测体温。3.加强静脉通道的护理。4.遵医嘱合理使用化痰平喘药物，必要时使用抗生素。效果评价：患者体温间断发热，白细胞增高。（6.20）7.营养失调、电解质紊乱（6.4）相关因素：与肿瘤致机体过度消耗，进食量低下有关护理目标：改善电解质紊乱，营养状况改善护理措施：1.采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的软食，少量多餐，避免刺激性食物。2.进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。3.遵医嘱给予脂肪乳、氨基酸补充营养。4.定期检查化验、检测血红蛋白、白蛋白变化情况。效果评价：患者营养及电解质紊乱状况未有改善（6.20）8.自理能力缺陷（6.3）相关因素：与肿瘤晚期、疾病自身发展有关护理目标：生活需要得到满足护理措施：1.保持病人舒适体位。2.翻身拍背，每2h/次。3.做好生活护理、口腔护理、大小便后及时清洁肛周皮肤及会阴。4.使用床栏、必要时使用约束带，以防坠床。5.保持肢体功能体位，加强肢体被动运动。效果评价：患者无自理能力，但生活需要能得到满足（6.20）9.有皮肤完整性受损的危险（6.3）相关因素：长时间卧床、肢体活动受限、神志不清大小便失控有关，压疮风险因素评分9分护理目标：皮肤完整无破损护理措施：1、加强预防、去除诱因，保持床铺平整，清洁干燥无渣屑，保持皮肤清洁干燥。骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹，大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。2、避免局部长期受压：（1）、一般白天1-2小时翻身一次。（2）骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。（3）防止摩擦力和剪切力损伤，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。（4）定时为患者按摩受压处部位：用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流。效果评价：患者未出现皮肤破损（6.20）10.有跌倒、坠床的危险（6.3）相关因素：与神志不清、抽搐有关，跌倒坠床风险因素评分50分护理目标：未发生跌倒坠床护理不良事件护理措施：1、床头挂预防跌倒、坠床的警示标识。2、每班评估患者的认知、感觉、活动能力。3、病床高度适中、床两边加床栏，必要时约束保护4、24小时陪护，夜间增加陪护人数，并交代其注意事项。效果评价：患者未出现跌倒坠床(6.20)11.有管道滑脱的危险（6.3）相关因素：与患者意识不清有关，患者管道滑脱风险因素评分5分。护理目标：管道固定妥善，未出现管道滑脱护理措施：1.及时评估患者的意识状态，管道外要有明显标记。2.按时巡视，防止发生管道滑脱，各班床头交接管道的位置及通常情况，妥善固定，防止脱落。各项护理操作时，避免导管牵拉脱出。3.告知家属吸氧注意事项，患者抽搐躁动时，专人看护，必要时肢体约束，以免患者自行拔管。4.告知家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。效果评价：患者未出现管道滑脱（6.20）12.潜在并发症:下肢静脉血栓（6.3）相关因素：与患者癌症晚期，长期卧床有关护理目标：潜在并发症未发生护理措施：1、卧床期间要定时更换体位2h/次，避免膝下垫枕过度屈髋。2、卧床期间定时进行下肢肢体的被动活动。3、注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。4、高危病人（血液呈高凝状态）应适当应用活血化瘀中药或抗凝药物。