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益阳市第一中医医院杨丹胎儿窘迫［概念］胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。胎儿窘迫胎儿窘迫•急性常发生在分娩期•慢性发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重•发生率为2.7%～38.5%［重要性］围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因：先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下•智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧•10％为遗传因素•重度窒息中，4.1%有智力异常•窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常胎儿窘迫病因：①胎儿急性缺氧缩宫素使用不当可造成子宫收缩过强、过频及不协调，使宫内压，长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压，而致绒毛间隙中血氧含量降低；脐带异常脐带脱垂、真结、扭转等，使脐带血管受压甚至闭塞，血运受阻，胎儿急性缺氧，很快死亡；前置胎盘胎盘早剥胎盘在胎儿娩出前与子宫壁剥离，如剥离面积大，则引起胎儿缺氧，甚至胎死宫内；母体严重血循环障碍可导致胎盘灌注急剧减少，如各种原因所致的休克。胎儿窘迫孕妇应用麻醉药、镇静剂抑制呼抑制呼吸病因②胎儿慢性缺氧母体血液含氧量不足如：妊娠合并紫绀型先天性心脏病或伴心功能不全、较大面积肺部感染、慢性肺功能不全如驼背、哮喘反复发作及重度贫血等子宫胎盘血管异常如：患妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性肾炎、糖尿病等严重并发症时，胎盘血管可发生痉挛、硬化、狭窄，导致绒毛间，血流灌注不足；胎盘组织细胞变性、坏死如：过期妊娠、妊娠期高血压疾病等，胎盘绒毛上皮细胞可发生广泛变性、纤维蛋白沉积、钙化，甚至大片梗死，使胎盘有效气体交换面积减少；胎儿运输及利用氧能力降低如：胎儿患有严重心血管畸形、各种原因所致的溶血性贫血等疾病时，携氧能力及利用氧能力下降，导致胎儿缺氧。胎儿窘迫［病理生理变化］轻、中度或一过性缺氧→无严重后果长时间中、重度缺氧→严重并发症，如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫胎儿窘迫1.血气变化因母体低氧血症引起的胎儿缺氧，胎儿脐静脉血氧分压降低，但二氧化碳分压往往正常。病理生理变化胎儿窘迫2.心血管系统的变化因母体缺氧致低氧血症时，由于胎儿肾上腺髓质直接分泌或通过化学感受器、压力感受器的反射作用，使血中儿茶酚胺浓度增高，心血管系统产生三个主要变化：即血压增高、心率减慢、血液重新分布。病理生理变化胎儿窘迫3.泌尿系统变化缺氧使胎肾血管收缩，血流量减少，肾小球滤过率降低，胎儿尿形成减少，从而使羊水量减少。4.消化系统变化缺氧使胃肠道血管收缩，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出、污染羊水。病理生理变化胎儿窘迫5.呼吸系统变化缺氧初期深呼吸增加，并出现不规则喘气，使粪染的羊水吸入呼吸道深处，继之呼吸暂停直至消失。病理生理变化胎儿窘迫6.中枢神经系统变化缺氧初期通过血液重新分布维持中枢神经系统供氧。但长期严重缺氧、酸中毒使心肌收缩力下降，当心排出量减少引起血压下降时，则脑血流灌注减少，血管壁损害，致脑水肿及出血；又因脑细胞缺氧，代谢障碍，细胞变性坏死，可能产生神经系统损伤后遗症。病理生理变化胎儿窘迫临床表现及诊断主要临床表现•胎心率异常或胎心监护异常•羊水粪染•胎动减少或消失胎儿窘迫1.急性胎儿窘迫（1）胎心率异常：急性胎儿窘迫的重要征象。（2）羊水胎粪污染：不是胎儿窘迫征象，综合胎心监护评估。（3）胎动异常（4）酸中毒：PH7.2胎儿窘迫2.慢性胎儿窘迫（1）胎动减少或消失：胎儿缺氧重要表现。（2）胎儿电子监护异常（3）胎儿生物物理评分低下（4）胎儿生长受限（5）胎盘功能低下（6）羊水胎粪污染（7）脐动脉多普勒超声血流异常胎儿窘迫正常的胎心监护曲线临床表现及诊断胎儿窘迫异常的胎心监护曲线临床表现及诊断胎儿窘迫胎儿电子监护异常NST无反应型在无胎动与宫缩时，胎心率﹥160bmp或﹤110bpm持续10分钟以上基线变异频率﹤6bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速胎儿窘迫羊水胎粪污染I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重胎儿窘迫处理（急性胎儿窘迫）急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态一般处理：-左侧卧位，吸氧等病因治疗尽快终止妊娠胎儿窘迫终止妊娠的指征剖宫产：宫口未开全，胎心率110bpm或180bpm，伴羊水污染Ⅱ度；•羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少•胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速，胎儿头皮血pH7.20胎儿窘迫宫口开全•骨盆各径线正常•胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者•应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备终止妊娠的指征胎儿窘迫处理（慢性胎儿窘迫）应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施一般处理：左侧卧位，定时吸氧期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟终止妊娠胎儿窘迫妊娠近足月或胎儿已成熟胎动减少，胎盘功能进行性减退OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速胎儿生物物理评分4分者终止妊娠的指征胎儿窘迫小结•胎儿窘迫为胎儿因缺氧而处于生命垂危状态。•胎儿窘迫主要表现为胎心率异常或胎心监护异常、羊水粪染、胎动减少或消失、胎儿生物物理评分下降、胎儿酸中毒等。胎儿窘迫急性胎儿窘迫的处理原则为尽早消除病因、给氧，尽快终止妊娠。慢性胎儿窘迫时，除一般处理外，应积极处理妊娠合并症及并发症，加强对胎儿的监护，缺氧严重时需剖宫产终止妊娠。出生后应当查脐血的pH值。小结胎儿窘迫益阳市第一中医院杨丹早产妊娠满28周至不满37周（196日～258日）间分娩者•自发性早产：未足月分娩-未足月胎膜早破•治疗性早产：妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者【概念】早产早产产时娩出的新生儿体重1000～2499克，各器官发育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。早产占分娩总数的5%～15%。早产近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步，其生存率明显提高，伤残率下降，故国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周。早产早产早产的病因①宫内感染②下生殖道及泌尿妊娠并发症与合并症④子宫膨胀过度或子宫畸形⑤胎盘因素⑥宫颈内口松弛早产早产•临床表现•1.先兆早产：有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。•2.早产临产：•.出现规则宫缩，伴宫颈的进行性改变；•.宫颈扩张1cm以上•.宫颈展平≥80%早产的诊断及预测目前我国将妊娠满28周至不满37周，出现规律宫缩（20分钟内≥4次或60分钟内≥8次），同时伴有宫颈管缩短（宫颈管消退≥80%）、宫颈进行性扩张1cm以上者，诊断为早产临产。早产早产的预测方法①阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2～5.3cm；经阴道测量为3.2～4.8cm。早产•如测得宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈管长度25mm，提示早产的可能性大，应予治疗。早产的预测方法早产②阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）。fFN是一种细胞外基质蛋白,由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，具有粘附胎膜的作用。早产的预测方法早产•孕24～35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50％左右，特异度为80％～90％。1周内分娩的敏感度为71％，特异度为97％。早产的预测方法早产•孕24～35周有先兆早产症状，但fFN阴性，l周内不分娩的阴性预测值为97％，2周之内不分娩为95％。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。早产的预测方法早产1.B型超声检查排除胎儿畸形，确定胎儿数目及多胎妊娠类型、明确胎儿先露部、了解胎儿生长状况及宫内安危、排除死胎、估计羊水量，排除前置胎盘及胎盘早剥等。2.阴道窥器检查及阴道流液涂片了解有无胎膜早破。早产的预测方法早产3.宫颈及阴道分泌物培养排除B族链球菌感染及沙眼衣原体感染。4.羊水检查胎膜早破者可抽取羊水送细菌培养，排除绒毛膜羊膜炎，以及检测卵磷脂/鞘磷脂比值或磷脂酰甘油等，了解胎儿肺成熟度。早产的预测方法早产①胎儿存活、无明显畸形、无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测阳性者，应设法延长孕周，防止早产；②早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率。早产早产治疗1.卧床休息取左侧卧位，可减少宫缩频率，有利于提高子宫血流量，改善胎盘功能及增加胎儿氧供及营养。早产的治疗2.药物治疗主要应用抑制宫缩、抗感染及促胎肺成熟药物。早产的治疗早产（1）抑制宫缩①β受体激动剂②硫酸镁③钙拮抗剂④前列腺素合成酶抑制剂⑤阿托西班(缩宫素受体拮抗剂)早产的治疗早产（2）控制感染感染是早产的重要诱因之一，应用抗生素治疗早产可能有益，特别适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性及泌尿道感染者。早产的治疗早产（3）促胎肺成熟：应用肾上腺糖皮质激素24小时后至7日内，能促胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征，明显降低其发病率。同时，也能使脑室周围及脑室内出血减少，坏死性小肠炎发生率降低。早产的治疗早产早产分娩处理对不可避免的早产，停用一切抑制宫缩的药物，严密观察产程进展并做好产时处理，设法降低早产儿的发病率与死亡率。早产THANKYOUSUCCESS2020/3/3049可编辑早产•终止早产的指征•1.宫缩进行性加强，经治疗无法控制•2.有宫内感染•3.衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处•4.孕周已达34周，如无母胎并发症，停用抗早产药，顺其自然。（1）经阴道分娩大部分早产儿可经阴道分娩。产程中左侧卧位，间断面罩给氧。肌注维生素K1，减少新生儿颅内出血的发生。密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴后-斜切开，缩短胎头在盆底的受压时间，从而减少早产儿颅内出血的发生。早产分娩处理早产（2）剖宫产为减少早产儿颅内出血的可能性，一些学者提出对早产胎位异常者可考虑剖宫产结束分娩。但这一分娩方式的决定需在估价早产儿存活可能性的基础上加以权衡。早产分娩处理早产早产的预防1.积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破。2.妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机；妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生。早产3.宫颈内口松弛者宜于妊娠14～16周行宫颈内口环扎术。4.最好早产孕妇的转运，将孕妇转运到有早产新生儿救治的医院，可以提高新生儿救治率。“胎儿腹中转运”比转运早产儿相对安全。早产的预防早产小结早产指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。诱发早产常见的病因有宫内感染、泌尿生殖道感染、妊娠并发症与合并症及子宫胎盘因素等。早产主要表现为出现伴有宫颈管消失和宫口扩张的规律性宫缩，部分患者可有少量阴道流血或阴道流液。早产出现早产先兆时，应根据孕妇及胎儿情况在无禁忌的情况下设法延长孕周，当早产不可避免时应设法提高早产儿存活率。早产的治疗除卧床休息外，主要是应用宫缩抑制剂、抗感染及促胎肺成熟。应根据孕妇及胎儿的情况权衡利弊合理选择分娩方式或转运。小结早产第八节过期妊娠posttermpregnancy第七章产科并发疾病［概念］凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者称过期妊娠（posttermpregnancy）。发生率占妊娠总数的3%～15%过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、成熟障碍综合征、新生儿窒息、围生儿死亡及巨大儿、难产的重要原因之一。第七章产科并发疾病过期妊娠的原因(可能与下列因素有关)1.雌、孕激素比例失调正常妊娠足月分娩时，雌激素增高，孕激素降低。如雌激素不能明显增高，导致孕激素优势，抑制前列腺素及缩宫素作用，可引起过期妊娠。第七章产科并发疾病2．子宫收缩刺激反射减弱部分过期妊娠胎儿较大，可导致头盆不称或胎位异常，胎儿先露部不能与子宫下段及宫颈密切接触，反射性子宫收缩减少，导致过期妊娠。过期妊娠的原因(可能与下列因素有关)第七章产科并发疾病3．胎儿畸形如无脑儿垂体缺如，不能产生足够促肾上腺皮质激素，胎儿肾上腺皮质萎缩，从