缺血性脑卒中指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中华神经科杂志，2010，43（2）146-152•缺血性脑卒中：包括TIA、脑血栓形成、脑栓塞•（一）短暂性脑缺血发作(TIA)•是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑(或视网膜)功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。•TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。•1.发病机制:•（1）微栓子学说•（2）在颅内动脉严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血（3）血液黏度增高，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关•（4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发。•TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群，应予高度重视。•（二）脑梗死•脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。•血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因。1.发病机制及治疗的靶点高血糖高血压高血脂动脉粥样硬化管腔狭窄血栓形成脑梗死临床表现取决于受累的血管。•（1）颈内动脉系统：单侧(同侧)眼睛黑矇大脑半球症状：一侧面部或肢体麻木或/和无力，可出现言语困难(失语)和认知及行为改变。•（2）椎-基底动脉系统表现：•眩晕、头昏•构音障碍•跌到发作•共济失调•复视、异常的眼球运动•交叉性运动或感觉障碍•偏盲或双侧视力丧失。急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成半暗带缺血中心中心缺血区：血流中断,神经元功能不可逆损害。缺血半暗带:有一定量的血液供应，恢复血流，神经元功能可迅速恢复正常。•缺血性卒中后的病理生理反应为一时间依赖的级联反应。按照这一演变过程，临床上将缺血性卒中分为：•◆超早期（6小时之内）•◆急性早期（6-24小时)•◆急性期（24-48小时)•◆恢复期（3-4周以后)按照不同分期来选择治疗卒中分期含义药物治疗原则超早期半暗带存在，为治疗的溶栓、降纤、抗血小板聚(6小时内）关键时期。集、抗凝，血稀释、脑保护，抗血小板聚集急性早期半暗带消失，病情不稳定急性后期病情相对稳定抗血小板聚集为主，控制治各种并发症恢复期病情多稳定，部分患者抗血小板聚集、脑保护开始康复中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理结合新的进展参考指南原则综合患者具体病情中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐强度I级基于A级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级基于B级证据和专家共识Ⅲ级基于C级证据和专家共识Ⅳ级基于D级证据和专家共识中华神经科杂志，2010，43（2）146-152治疗措施的证据等级A级多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量)B级至少1个较高质量的RCTC级未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析或专家意见中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗院前脑卒中的识别卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送应避免应获取症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗病史体检诊断和评估处理病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗组织化管理医疗模式卒中单元(strokeunit)药物治疗12肢体康复3语言训练4心理康复5健康教育中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐，A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗•吸氧与呼吸支持•心脏监测与心脏病变处理•体温控制•血压控制•血糖控制•营养支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理•脑水肿与颅内压增高•出血转化•癫痫•吞咽困难•肺炎•排尿障碍与尿路感染•深静脉血栓形成和肺栓塞•改善脑血循环•神经保护•其他疗法•中医中药•病史和体征•脑病变与血管病变检查•实验室及影像检查选择•诊断•病因分型•诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊断12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑病变与血管病变检查•平扫CT：首选•多模式CT：尚未肯定•标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限•多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。•颈动脉双功超声•经颅多普勒(TCD)•磁共振血管成像(MRA)•CT血管成像(CTA)•数字减影血管造影(DSA)脑病变检查血管病变检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检查选择•平扫脑CT或MRI•血糖、血脂肝肾功能和电解质•心电图和心肌缺血标志物•全血计数，包括血小板计数•凝血酶原时间(Pr)•国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)•氧饱和度•胸部X线检查•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见•对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)•在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)•应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)•所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)•用神经功能缺损量表评估同情程度(Ⅱ级推荐)•应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查•根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见•准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，可予谨慎降压治疗•有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物•脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施•血糖超过11．1mmol/L时给予胰岛素治疗•血糖低于2．8mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射治疗•正常经口进食者无需额外补充营养。•不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152特异性治疗特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152一、溶栓治疗适应证A.年龄18—80岁B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E．患者或家属签署知情同意书中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗禁忌症A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR1．548h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖2．7mmolLG：血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHgH.妊娠I．不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152二、抗血小板1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152三、降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，有轻度抑制血栓形成的作用。对不适宜溶栓、经严格筛选的脑梗死、特别是伴有高纤维蛋白原血症的患者可选用。早期使用效果好（72小时之内）。药物（国内）：①巴曲酶：可显著减低纤维蛋白原，改善神经症状。首次剂量10Bu，之后隔日5Bu，共用3次。每次用药前需检测纤维蛋白原，注意出血倾向。其他：降纤酶，口服蚓激酶、蕲蛇酶等。四、抗凝治疗存在争议。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用。已进行溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。不论是急性期还是长期治疗，抗凝不作为常规治疗。下列情况可酌情选用：①心源性梗死（如人工瓣膜、房颤等）的患者，用于防止复发。②缺血性卒中伴有蛋白C、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。•建议对房颤的缺血性卒中患者推荐口服适当剂量的华法林抗凝治疗，以预防血栓栓塞事件的再发。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0。对不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用阿司匹林，氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。五、扩容对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意防止加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。六、血管扩张药物相关研究（使用钙拮抗剂）没有获得肯定的疗效。神经保护治疗神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果。目前常用的有依达拉奉、胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。中药治疗：•动物实验显示一些中药单成分或者多