搜索
低血压与休克定义低血压系指成人肱动脉血压低于90/60mmHg的一种生理或病理状态。根据发病速度，低血压可分为急性和慢性两大类：一、急性低血压短时间内，血压由于正常或较高水平迅速明显下降称为急性低血压，临床主要表现为晕厥与休克两大临床综合征。二、慢性低血压慢生低血压而伴有症状者，主要见于下列情况：（一）、体质性低血压（二）、体位性低血压一、体质性低血压发病原因不清楚，常见于体质较瘦弱者，女性较多，可有家族遗传倾向。临床特点：1、多无自觉症状，仅在体检中偶然发现，2、部分患者则有精神疲倦、健忘、头晕、头痛、甚至晕厥；或胸闷、心悸等类似心脏神经症的表现。本病诊断依据：1、低血压，2、心或血管神经症，3、无器质疾病，4、排除其它原因所致（二）、体位性低血压从平卧或下蹲位突然转变为直立位，或长时间站立进发生低血压（90/60mmHg),或收缩压降低超过30mmHg,舒张压降低20mmHg称为低位性低血压，严重者可以引起脑缺血症状或晕厥，若取平卧位血压回升，症状消失。体位性低血压可分为原发和继发两大类（一）原发性体位低血压本病病因未明，多数学者认为可能是自主神经原发生变性（尤其是交感神经系统所致）。原发性体位性低血压临床特点：①起病隐袭，多在中年以后发病，男性多于女性，病程缓慢；②直立位时血压迅速而显著降低，但心率无改变；③患者直立位时出现脑缺血症状，轻者头晕眼花乏力，多在晨起、登高、行走、活动或站立排尿时发生；严重发生晕厥，但无晕厥先兆而血压下降明显，心率无改变；④有自主神经受损害表现：皮肤干燥、少汗、排尿障碍、夜尿多、遗尿、阳痿、腹泻、便秘等；⑤本病可能为中枢神经系统疾病本病诊断：1、中年男性，于直立位时渐发头晕、眼花、眩晕甚至突然发生晕厥；2、血压测定试验阳性；测量平卧和直立位血压，每1分钟1次，连续3－5次，血压下降30/20mmHg，患者直立收缩压较卧位下降50mmHg，舒张压下降20－30mmHg，有肯定价值。3、排除其它原因血管迷走神经性晕厥、排尿晕厥心律失常等。二、继发性体位性低血压1、神经系统疾病脑干及其周围炎症、缺血肿瘤等使血管运动中枢受累；脊髓疾病。2、内分泌及代谢疾病Addison病、慢性垂体前叶功能减退症、甲减、重症糖尿病、嗜铬细胞瘤3、心血管疾病重度二尖瓣狭窄、慢性缩窄性心包炎,梗阻性肥厚性心肌病，多发大动脉炎等4、慢性营养不良吸收不良综合征、重度贫血5、药物性某些降压药1、慢性肾上腺功能不全（Addison病）皮肤粘膜色素沉着和低血压为主要表现；色素沉着可遍及全身，以暴露部分多见，原因是垂体黑素细胞刺激激素分泌增多所致。此病除色素沉着外，还常有低血压、疲乏、无力、消瘦、胃肠功能紊乱、低血糖等现象。本病半数由于双侧肾上腺结核破坏、其次为特发性双假冒肾上腺皮质萎缩。其它为双侧肾上腺肿瘤转移、白血病浸润、淀粉样变性、切除术后、血栓感染等。其它低血压、无力、低血糖可以做检查来帮助1、肾上腺素激素江试验此实验不仅能反映肾上腺皮质功能减退时水利尿反应缺陷，同时也能显示此种缺陷能用肾上腺素纠正，正常人水利尿试验，每分钟最高排尿量超过10ml,，肾上腺素水试验无甚改变。面减退病人不利尿每分钟最高排尿量很少约3ml，肾上腺素试验时则尿量大增，接近正常。2、24小时尿17羟皮质醇及17酮类固醇测定24小时尿17酮类固醇排量明显降低对本病有意义。3、X线腹部平片或CT如结核可发现有钙化影4、血是嗜酸性细胞增多，血清钾升高、钠氯低，糖耐量试验减低，有助于诊断。多发性内分泌功能减退，临床上也是以休克新进展虽然20世纪医学科学发展取得了辉煌的成绩，但直到今天，严重感染、创伤、烧伤等原因所致的休克仍是一个严重的并发症。其所造成的组织缺血——再灌注损伤、肠黏膜屏障功能障碍诱发的肠道细菌内毒素移位、大量失活组织激发的炎症反应等是MODS的重要始动因素。一、对休克本质的认识休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭，组织中氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物的积聚，这是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病理过程。其本质是重要脏器微循环灌注流量急剧减少和细胞受损。休克引起的各种临床表现和对机体造成的严重危害都是在此基础上产生的。目前多数学者提出休克的微循环分三期：第一期循环应急期第二期循环应急与细胞代谢障碍并存第三期组织细胞严重代谢障碍向细胞损伤死亡转化二、休克分类进展既往休克按临床来源分类：如出血性休克、心源性休克、过敏性休克等一目了然的指明了休克的临床来源。目前趋于一致的新认识是将休克按发生原因的病理生理改变分类，这是人们对休克的认识从临床症状描述向病理生理学过度的必然结果。心源性休克：作为循环动力中心的心脏尤其是左心室发生前向性（泵）衰竭造成的休克。病因：1、心肌收缩力下降2、心脏机械结构异常3、严重心律紊乱尤其是室性心律失常心源性休克是指严重心泵衰竭表现，由于心搏量严重锐减，导致血压下降，周围组织供血严重不足，重要器官进行性衰竭的临床综合征。心源性休克病因分心下几类：1、心肌舒张功能极度降低包括急性大面积心梗，急性暴发型和或重症心肌炎；重症原发性或继发性心肌病，重度或晚期心力衰竭等2、心室射血障碍如大面肺梗塞，乳头肌或腱索断裂致急性二尖瓣关闭返流，瓣膜穿孔室间隔穿孔等。3、心室充盈障碍如急性心包填塞，严重快速心律失常，严重二尖瓣狭窄、左心房黏液瘤或人工瓣膜失控，心室内占位等。4、混合型2种或2种以上原因，如急性心肌梗塞并发乳头肌功能不全或断裂心源性休克的诊断要点：1、具有明确的严重心脏病病史，比如大面积心梗或严重病毒性心肌炎病史；2、收缩压80mmHg，或原有高血压者收缩压90mmHg，或较基础血压下降80mmHg，低血压持续时间0.5-1小时以上；3、组织和器官灌注不足表现神志呆滞或不清，或烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，脉快而弱，发绀或呼吸促；少尿（20-30ml/h),高乳酸血症4、排除其它原因所致的血压下降如低血溶量、严重心律失常、剧烈疼痛、代谢性酸中毒、心肌抑制药物或血管扩张剂等；5、主要血流动力学指标异常动脉平均压（AMP）65mmHg，心脏指数（IC）1.8-2.0L/(min.m2），肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg，左室舒未张压（LVEDP）10mmHg，中心静脉压12cmH2O心源性休克分型1、按病情严重程度分为：轻度休克：神清、烦躁不安，面色苍白，出汗、口干、尿少、肢端轻度发绀或发凉、心率100/次分，收缩压80mmHg，脉压30mmHg.中度休克：表情淡漠，面色苍白，发绀、尿量明显减少（17mml/h)，呼吸急促，脉搏细数，心率≤120次/分，收缩压60-80mmHg，脉压20mmHg。重度休克：神志不清，意识模糊、面色苍白、四肢厥冷、发绀、脉搏细弱，皮肤花斑、少尿或无尿（100ml/24h)，心率120次/分，收缩压40-60mmHg.极重度休克昏迷、呼吸浅而不规则，发绀明显，四肢厥冷、发绀、脉搏扪不到，心音低、无尿，收缩压40mmHg或0，可有DIC，多脏衰或死亡。2、按微循环状态分类：血管张力增高型：皮肤苍白、四肢厥冷、汗多、尿少、意识障碍严重。血管张力减低型：皮肤较红、四肢较暖、汗多、尿略少、意识障碍轻。6、血流阻塞性休克是由于血液循环严重受阻，导致有效循环血量显著减少，血压迅速下降所致的缺血性综合征常见于大块肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心包填塞、心房黏液瘤、腔静脉阻塞、心内人工瓣膜血栓形成或功能障碍及羊水栓塞症重点介绍1）、急性肺栓塞是由于血栓栓子堵塞肺动脉主干或分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。深静脉－肺栓塞，发病率高，死亡率高；来源于下肢静脉血栓（约占50~90%）。急性肺栓塞认断要点（1）、临床表现缺乏特异性，但如果认真了解病史及查体仍可做出拟诊。呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、晕厥、咳嗽等症状可以判断；典型的“呼吸困难、胸膜性疼痛和咯血”三联征仅占28%。（2）、体征：①低热、紫绀；②呼吸系统征象，呼吸频率≥20次/分，可高达40~50次/分，可有肺部干湿性罗音、胸膜摩擦音；③循环系统征象：窦速心率90~120次/分，也可出现各种心律失常，可有右心功能不全及心包积液（3）、原有静脉血栓形成的症状和体征(4)、实验室检查：心电图：电轴右偏，SⅠQⅢTⅢTⅡⅢavfⅤ1-2倒置,完全或不完全右束支传导阻滞；超声心动图、X线、胸片、CT、MRI、肺动脉造影能做出定性、定位、确诊；D－二聚体500ug/L,基本可排除急性PTE或深静脉血体的诊断。急性PTE类型：猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗塞型；“不能解释”的呼吸困难2、急性心脏压塞症系指心包腔内心包积液较快增加而压迫心脏所致使心脏舒张充盈障碍，心室舒张压升高，舒张顺应性下降，心输出量及全身有效循环明显减少的临床综合征。多见于急性渗出性心包炎，主动脉夹层分离破入心包、肿瘤性心包炎等；病人面色苍白、气促、血压下降或休克，脉搏细数、脏压减少、奇脉、颈静脉怒张、肝大、腹水、心浊音界迅速扩大，高度提示本病。七、内分泌性休克内分泌性休克是指某些内分泌疾病如慢性垂体功能减退，急性慢肾上腺皮质功能减退，黏液性水肿，嗜铬细胞瘤等，在某些情况下（如急性感染或出血）发生低血压或休克。1、慢性肾上腺皮质功能减退（Addisson病）分继发和原发，继发性者由于者由于下丘脑~垂体病变引起。本病临床表现为全身皮肤色素加深、黏膜色素沉着，乏力、低血压及具有心、脑、肾、胃肠道、代谢、生殖系统症状，在各种应激状态下出现肾上腺危象，可伴有休克。肾上腺危象：1）、有诱困应激状态：各种感染、创伤、手术、分娩、过劳、寒冷、大量失水，突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激状态；2）、危象为Addisson病急骤加重表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重失水、血压下降、心率加快、脉细弱、精神异常、高热、低血糖、低钠低钾血症，严重者休克、昏迷、死亡。2）、急性肾上腺皮质功能减退本病是指肾上腺皮质功能急性减退、衰竭而表现有胃肠功能紊乱、高热、循环虚脱、低血压或休克、惊厥、昏迷等临床表现。3）、慢性垂体功能减退（希恩综合征）本病患者多因围生期大出血休克，使腺垂体大部分缺血坏死和纤维化，而致全垂体功能减退症，所有垂体激素均缺乏，但无占位性病变表现。4）、甲状腺功能减退甲减其病理特征是黏液多糖在组织和皮肤，表现为黏液性水肿，成人原发性甲减占全部甲减病人的90~95%；其主要病因：①自身免疫损伤，②手术或I131治疗后甲状腺受破坏；③碘过量；④抗甲状腺药物等。甲减——黏液性水肿昏迷及休克：见于重症甲减。其临床特征：多发病于冬季寒冷时；多有诱因：除外寒冷外，有合并全身性疾病、中断甲状腺素代替、手术麻醉、镇静药物使用不当等；低温、乏力、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失、呼吸缓慢、心动过缓、血压下降、嗜睡、重者昏迷、休克、死亡。低容量性休克：各种原因导致的病人血管内容量不足是这类休克的主要病理生理改变。病因：1、出血2、呕吐、腹泻3、创伤、烧伤分布性休克：其共同特点是外周血管失张及阻力血管小动脉失张使大血管内压力损伤，容量血管失张使回心血量锐减这二种情况可以单独存在或合并存在，血液在毛细血管内和/或静脉内潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有效灌注不足。病因：1、严重感染2、药物或农药中毒3、过敏及神经原性原因心外阻塞性休克：这类休克的基础是心脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量下降。病因：1、急性心包填塞2、缩窄性心包炎3、主干内肺栓塞4、主动脉缩窄三、复苏终点标准（治疗目标进展）传统的复苏标准是恢复血压、心率和尿量。但这些终点标准最终常导致许多患者死亡，因为这些指标不能反映组织灌流和氧合状况，特别是患者处于代偿期时，其血流动力学指标常是正常的新近提出新的复苏标准：1、MAP≥