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20Novembre,20103层5问分析法23Legged5WhyAnalysis3你是否曾经有过和5岁大孩子对话的经历？他们是如何来了解认知事物的？他们通过提问：“为什么？”案例:孩子：爸爸，你为什么猛刹车？爸爸：因为在我前面的车猛刹车了。孩子：为什么前面的车猛刹车？爸爸：因为在它前面的车猛刹车了。为什么……?假如我们可以应用这种方法来解决问题，大部分问题应该能被永久根除！5Why分析–是什么?4Everhaveaconversationwitha5-yearold?Whatdotheydotounderstandthings?Theyask,“Why?”Example:Whydidyoustopthecarsofast,Dad?Becausethecarinfrontofmestoppedquickly.Whydidtheystopquickly?Becausethecarinfrontofthemstoppedquickly?Why…….?Ifweapplythissamebasicapproachtoproblemsolving,wecansolvemostanyissuepermanently!5WhyAnalysis–Whatisit?5Why分析–案例5铁钉与王国因缺少一个铁钉而少了一个马蹄铁因缺少一个马蹄铁而少了一匹战马因少了一匹战马而少了一名骑士因少了一名骑士致使战争失利因战争失利致使王国陷落所有缘起少了一个铁钉5WhyAnalysis-Example6TheNailandtheKingdomForwantofanailtheshoewaslostForwantofashoethehorsewaslostForwantofahorsethewarriorwaslostForwantofawarriorthebattlewaslostForwantofabattlethekingdomwaslostAllforwantofanail5Why分析75Why：王国陷落问题:我们失去了王国。为什么?第一个为什么:我们在战争中失利了。为什么我们会失利?第二个为什么:我们少了一名骑士，不然双方势均力敌。为什么少了一名骑士?第三个为什么:少了一匹战马，他没有可以骑的战马，虽然那有一匹马。为什么他没有用那匹马?第四个为什么:少了一个马蹄铁，那匹马没有马蹄铁，这让它无法坚一场战斗.为什么它少了一个马蹄铁?第五个为什么:少了一个钉子，因为没有足够的钉子,所以马蹄铁掉了.铁匠把钉子都用完了.测试:逆向逻辑由于没有足够的钉子致使马蹄铁掉落(直接原因)因此马蹄铁掉了.因此那匹马不能参加战争.因此那名战士没有参加战争.因此战争失利了.因此敌人占领了这个王国.5WhyAnalysis85WhyontheKingdomProblemStatement:Welostthekingdom.Why?1stlevel:Welostthebattle.Whydidwelosethebattle?2ndlevel:OnelessWarrior.Itwasclose.Whywasn’thethere?3rdlevel:Onelesshorse.Hedidn’thaveahorsetoride.Therewasahorseavailable.Whywasn’titused?4thlevel:Onelessshoe.Itlostashoeandcouldn’ttravelthedistancerequired.Whydidn’tthehorsehaveashoe?5thlevel:Onelessnail.Theshoefelloff,becauseitdidn’thaveenoughnails.Theblacksmithranoutofnails.TheTest:ReverseLogicThehorseshoefelloffbecauseitdidnothaveenoughnailsinit(specificrootcause).THEREFORETheshoefelloff.THEREFOREThehorsecouldn’tarriveintime.THEREFORETherewasonelesswarrior.THEREFOREThebattlewaslost.THEREFORETheenemytookoverthekingdom.5Why分析–直接原因层面铁钉与王国为什么？失去了国家为什么？战争失利为什么？少了一名骑士为什么？少了一匹战马为什么？战马没有马蹄铁没有足够的铁钉结果根因1stlevel2ndlevel3rdlevel4thlevel5thlevel5WhyAnalysis–SpecificLeg10TheNailandtheKingdom1stlevel2ndlevel3rdlevel4thlevel5thlevel•逆向逻辑11为什么？失去了国家为什么？战争失利为什么？少了一名骑士为什么？少了一匹战马为什么？战马没有马蹄铁没有足够的铁钉因此因此因此因此因此结果根因5Why分析–直接原因层面•ReverseTestforLogic5WhyAnalysis–SpecificLeg12Isthisactionable?如上案例是一个特例，因为它不是一个可以持续进行的“过程”。换言之，现在王国已经覆灭了，接下来没有任何措施需要实施（如加装一个铁钉或检查是否缺少铁钉还是改变策略都已无法挽救王国）。而过程具有重复性（如制造过程），采取措施避免重复犯错非常重要。并且－我们不能仅仅只是停留在知道什么东西坏了或发生故障，我们还需要搞清楚问题是怎样“流出的”以及起初为何低估了过程中的风险。3层５Ｗｈｙ分析13Theabovescenarioisuniqueinthatitisnotanongoing“process.”Inotherwords,nowthatthekingdomislost,thereisn’talotmoretodo(addinganailordetectingashortageofnailsormodifyingthestrategywon’tgetthekingdomback).Inprocessesthatrepeat(manufacturing,forexample),takingactiontoavoidarepeatiscritical.And–thereismoretoitthanjustunderstandingwhatbrokeorwhatwentwrong.Weneedtounderstandhowit“escaped”andhowweperhapsunderestimatedtheriskinthefirstplace.3Legged5WhyAnalysis14３层５Ｗｈｙ包含如下３个要素：直接原因:为什么直接原因会发生?探测原因:为什么直接原因没有被检测出来?体系原因（业务流程）：为什么先前整个体系会失效？153层是什么?The3Legged5Why(3L5Y)consistsofthreeelements:SPECIFICCAUSE:Whywasthespecificissuecreated?DETECTIONCAUSE:Whywasitnotdetected?SYSTEMIC(BUSINESSPROCESS)CAUSE:Whywastheoverallsystemweakinthefirstplace?16Whatarethe3Legs?17为什么?为什么?为什么?直接原因探测原因体系原因直接原因层探测层体系层问题为什么客户问题会发生?为什么问题未被检测出来？为什么现有体系让“直接原因”发生提供了可能？为什么有3层？WHY?WHY?WHY?SpecificRootCauseDetectionRootCauseSystemicRootCauseSpecificLegDetectionLegBusinessProcessLegIssueWhydidthecustomerproblemoccur?Whydidtheproblemescapethedetectionprocess?WhydidthebusinessprocessenabletheSpecificRootCausetobecreated?Whydowehave3legs?每个层牵涉到谁?直接原因什么导致客户问题?体系原因什么体系原因让“直接原因”发生提供了可能？负责这块工作的人员负责管理和运营这块工作的人探测原因为什么问题未被检测出来？Whoisinvolvedineachleg?SpecificRootCauseWhatcausedthecustomerproblem?DetectionRootCauseHowdidtheproblemescapeourprocesses?BusinessProcessRootCauseWhatbusinessprocessallowedthespecificrootcausetobecreated?PeoplewhodotheworkPeoplewhomanageandruntheoperation.什么是直接原因?•是致使问题发生的原因。•是回答为什么东西“坏了”或为什么东西“漏装”，“未附上”等等问题的答案。•通常能够通过更换部件或调整工序来得到解决。实例:•温度设置太高•扭矩设置太低直接原因21Whatisa“Specific”Cause?•Itiswhatmostpeoplethinkofasthereasonsomethingwentwrong.•Answersthequestionwhysomething“broke”orwhysomethingwas“missing,”“notattached”,etc.•Itisnormallyfixedbyreplacingsomethingormakinganadjustmenttotheprocess.Examples:•Temperaturesettoohigh•TorquesettoolowSpecificCause22探测原因23什么是探测原因?•是解释为什么“直接原因”在流出之前未被探测出的原因。•是回答“我们是怎样漏掉探测的？”或“为什么没人注意到它？”•通常能够通过增加防误防错使得更容易探测问题或澄清要求来得到解决。实例:•检测区域光照不足•缺少防误防错•检测项目未在检验指导书中列出DetectionCause24Whatisa“Detection”Cause?•Itisthereasonwhythe“Specific”Causewasnotdetectedbeforeit“gotout.”•Answersthequestions“howdidwemissthatone?”or“whydidnoonenotice?”•Itisnormallyfixedbyaddingpokeyokes,makingiteasiertoinspectorclarifyingexpectations.Examples:•Insufficientlightinginareaofvisualinspection•Lackofpokeyoke/visionsystem•Notincludedininspectioninstructions什么是体系原因?•是致使问题发生的首要因素。•是回答“为何我们在先期策划时忽略掉或低估了它的影响？”•通常能够通过变更政策，策略或方法得到解决。实例:•PFMEA中缺少关于失效后果的工程输入•内部缺少PFMEA专家体系原因25Whatisa“Systemic”Cause?•Itisthereasonwhytheentireissuehappenedinthefirstplace.•Answersthequestions“howdidweoverlookthisscenarioorunderestimateitsimpactd