小儿麻醉常用药物超说明书使用专家

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小儿麻醉常用药物超说明书使用专家共识麻醉科前言•药物说明书经常滞后于临床实践,临床药物治疗中超说明书用药普遍存在•儿科超说明书用药可达50%~90%,特别低龄新生儿、早产儿用药无法获得充分的循证医学证据•目前我国有关超说明书用药的法规尚未完善,一旦发生医疗意外事件,并且合并了超说明书使用麻醉药物,临床一线麻醉科医师将承担较大风险七氟烷(sevoflurane)•说明书摘要:•应由受过全身麻醉训练的医务人员使用•适用于1岁~18岁儿童和成年人的面罩诱导麻醉,早产儿MAC还未确定。七氟烷对呼吸抑制轻微,不增加心肌对儿茶酚胺的应激性,对肝肾功能影响小。七氟烷与钠石灰接触可产生A物质,因此在一段时间低流量紧闭麻醉后应提高新鲜气流量。七氟烷(sevoflurane)•超说明书:•⑴早产儿:早产儿[孕周37(25~36)周,手术时47(33~46)孕产周],全麻+骶管阻滞下行腹股沟疝修补术,8%七氟烷吸入诱导,七氟烷2.5%呼气末浓度和等效地氟烷维持麻醉相比,术后呼吸暂停发生率无差异,无需特殊气道干预;麻醉苏醒期无患儿出现气道激惹[3](证据等级2b)。•⑵用于严重哮喘治疗:传统治疗无效的7例4岁~13岁危及生命的哮喘患儿,机械通气中吸入1%~8%七氟烷0.5h~90h后,PaCO2、pH以及气道峰压与治疗前相比明显改善[4](证据等级3b)。七氟烷(sevoflurane)•超说明书:•安全性评价•⑴吸入诱导:4%与4%七氟烷吸入诱导,诱导失败、咳嗽、喉痉挛、屏气、体动、低血压、流涎、惊厥样脑电图、心动过缓发生率无明显差异。但高浓度七氟烷吸入诱导更容易发生窒息[5](证据等级1a)。•⑵恶性高热:已知对七氟烷或其他含氟药物过敏、有恶性高热或怀疑恶性高热易感患者禁用。七氟烷和异氟烷触发的恶性高热事件中,发生时间(72.5minvs.65.0min,P=0.890)和死亡率(8.3%vs.10.0%,P=0.803)等方面并无差异,但儿童发生时间明显早于年轻人(55.0minvs.120.0min,P=0.011)[6]证据等级4)丙泊酚(propofol)•说明书摘要:•①小儿全麻诱导及维持:不推荐用于一个月以下的儿童;•③小儿重症监护期间的镇静:不推荐作为小儿镇静药物使用,•④鉴于安全性与有效性尚未明确,不建议用于儿童的清醒镇静。丙泊酚(propofol)•超说明书用药:•⑴早产儿、新生儿以及重病患儿用药:丙泊酚可用于出生后第1周内的早产儿、新生儿短小手术或操作,剂量为3mg/kg,静脉推注时间大于10s。但无论是间歇给药或者连续输注都有药物蓄积的风险(证据等级2c)。用于ICU机械通气的重症/心脏手术后患儿(年龄1周~12岁,平均16月)镇静时,剂量4mg/(kg·h),持续时间4h~28h(平均12h),可达满意镇静。药代动力学符合三室模型,因外周分布容积增加和术后代谢清除下降,消除时间延长(证据等级2c)。•⑵小儿清醒镇静:丙泊酚用于小儿(6月~60月)门诊MRI镇静,2.5mg/kg~6mg/kg诱导30s,3mg/(kg·h)维持,1岁患儿明显用药量增加,输注20ml/kg生理盐水不能减少诱导期低血压的发生[25](证据等级1b)。依托咪酯(etomidate)•说明书摘要:•儿童用药剂量应个体化:10岁以上儿童按成人剂量应用,0.3mg/kg于30s~60s内注完;10岁以下儿童按医嘱用药;6个月以内的新生儿和婴幼儿不宜使用。•超说明书用药:•⑴婴儿、新生儿用药:先天性心脏病手术患儿(0.3月~11.7月)术前0.3mg/kg静脉诱导,药代动力学研究显示清除率低于无心脏疾患年长儿童(证据等级2c)•⑵儿童镇静:18岁以下儿童骨折复位镇静平均剂量0.24mg/kg(证据等级4);用于2岁~18岁门诊骨折患儿镇静,起效和恢复快于咪达唑仑,不良反应相似(证据等级3b)。舒芬太尼(sufentanil)•说明书摘要:•儿童用药:舒芬太尼用于2岁以下儿童的有效性和安全性的资料非常有限。用于2岁~12岁儿童以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量建议为10μg/kg~12μg/kg。如果临床表现镇痛效应降低时,可追加1μg/kg~2μg/kg。禁用于新生儿。•超说明书用药:•⑴新生儿应用:术中反复注射5μg/kg~15μg/kg,术后持续输注2μg/(kg·h)镇痛可显著降低心脏手术新生儿的应激反应,并减少术后并发症及死亡率[102](证据等级1b)。•⑵蛛网膜下隙给药:1.5μg舒芬太尼(0.3ml)与0.5%布比卡因2.5ml联合蛛网膜下隙给药,可安全用于剖宫产手术[103](证据等级1b)瑞芬太尼(remifentanil)•说明书摘要:•成人0.5μg/(kg·min)~1μg/(kg·min)持续静滴。也可在静滴前负荷0.5μg/kg~1μg/kg,静推时间应大于60s。2岁~12岁儿童用药与成人一致,但因尚没有临床资料,2岁以下儿童不推荐使用。。•超说明书用药:•⑴⑴滴鼻:瑞芬太尼4μg/kg滴鼻复合七氟烷吸入用于1岁~7岁儿童,2min~3min能达到良好的气管插管条件,无并发症发生[91](证据等级1b)。瑞芬太尼滴鼻复合5%七氟烷吸入成功放置喉罩的ED50和ED95为0.36μg/kg和0.998μg/kg[92](证据等级1b)。•⑵蛛网膜下隙给药:1.5μg舒芬太尼(0.3ml)与0.5%布比卡因2.5ml联合蛛网膜下隙给药,可安全用于剖宫产手术[103](证据等级1b)瑞芬太尼(remifentanil)•超说明书用药:•⑴滴鼻:瑞芬太尼4μg/kg滴鼻复合七氟烷吸入用于1岁~7岁儿童,2min~3min能达到良好的气管插管条件,无并发症发生[91](证据等级1b)。瑞芬太尼滴鼻复合5%七氟烷吸入成功放置喉罩的ED50和ED95为0.36μg/kg和0.998μg/kg[92](证据等级1b)。•⑵低于2岁患儿:瑞芬太尼负荷剂量0.1μg/kg,0.05μg/(kg·min)维持联合2mg/kg丙泊酚用于12个月~36个月烧伤患儿换药时镇静镇痛,安全有效,苏醒时间快于丙泊酚联合氯胺酮[93](证据等级1b);极低体重新生儿及新生儿静注瑞芬太尼1μg/kg~2μg/kg可安全用于气管插管[94~97](证据等级见参考文献标注);瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)~0.8μg/(kg·min)可用于新生儿及婴儿术后机械通气镇静[98~99](证据等级见参考文献标注)罗库溴铵(rocuronium)•说明书摘要:•婴儿和儿童的起效较成人快,临床作用时间儿童较成人短,尚无充分资料推荐该药用于新生儿(0~1月)。•超说明书用药:•⑴新生儿、早产儿气管插管:随机对照研究认为罗库溴铵可安全用于新生儿、早产儿计划性气管插管,并显著提高首次插管成功率[148](证据等级1b)•⑵小儿低剂量罗库溴铵气管内插管:丙泊酚和阿芬太尼全凭静脉麻醉下,罗库溴铵剂量降低至0.45mg/kg可为择期日间短小手术小儿提供满意的插管条件,同时显著缩短麻醉苏醒时间,提高日间手术效率[149](证据等级1b)顺式阿曲库铵(cis-atracurium)•说明书摘要:•用法与用量:①2岁~12岁儿童首剂顺苯磺酸阿曲库铵注射液的推荐给药剂量为0.1mg/kg,在5min~10min内静脉注射。②2岁~12岁儿童静脉持续输注推荐:首先以3mg/(kg·min)[0.18mg/(kg·h)]的速度输注,一旦达到稳定状态,大部分患者只需要以1mg/(kg·min)~2mg/(kg·min)[0.06mg/(kg·h)~0.12mg/(kg·h)]的速度连续输注,即可维持阻滞作用。③目前尚无2岁以下儿童用药资料,故无法提供推荐剂量。④本品尚未用于儿童心脏手术中。顺式阿曲库铵(cis-atracurium)•超说明书用药:•⑴2岁以下儿童:1月~23月婴幼儿与2岁以上儿童使用顺式阿曲库铵,剂量0.15mg/kg基本可达满意神经肌肉阻滞,2岁以下婴幼儿起效更快、肌松效果维持时间更长;血压和心率改变轻微。因此,该剂量对2岁以下婴幼儿效果及耐受性良好[155](证据等级1b);2岁以下先心术后患儿在ICU使用顺式阿曲库铵,平均持续输注速率2.8mg/(kg·min),肌松恢复较快,但不影响预后[156](证据等级1b)。•⑵小儿体外循环心脏术中应用:低温可能影响Hoffman降解,小儿(平均年龄10.8月)中低温体外循环手术时,顺式阿曲库铵的输注速率可降低60%,浅低温时可维持基础速率[157](证据等级1b)氢吗啡酮(hydromorpone)•说明书摘要:•静脉注射,起始剂量为每2h~3h静注0.2mg~1mg。需根据药物剂量缓慢静脉注射至少2min~3min以上。通过滴定剂量达到镇痛程度和不良事件均可接受的程度。•安全性评价:儿科患者使用氢吗啡酮的安全性有待更多的研究证实氢吗啡酮(hydromorpone)•超说明书用药:•⑴3岁~19岁骨科手术患儿术后使用0.5%布比卡因2mg/kg以及氢吗啡酮1μg/(kg·h)硬膜外镇痛能提供与吗啡(10μg/(kg·h))、芬太尼(1μg/(kg·h))同样的镇痛效果,且不良反应的发生少于吗啡[111](证据等级1b)•⑵8岁~18岁脊柱融合手术患儿术后使用氢吗啡酮PCEA(0.1%布比卡因+氢吗啡酮10μg/ml,背景剂量8ml/h,bolus剂量2ml,锁定时间30min)比氢吗啡酮PCIA(背景剂量2μg/(kg·h),bolus剂量2μg/kg,锁定时间10min,4h最大剂量20μg/kg)镇痛效果更好[112](证据等级1b)布比卡因(bupivacaine)•说明书摘要:•12岁以下小儿慎用。臂丛神经阻滞,0.25%溶液,20ml~30ml或0.375%,20ml(50mg~75mg);骶管阻滞,0.25%溶液,15ml~30ml(37.5mg~75.0mg),或0.5%溶液,15ml~20ml(75mg~100mg);硬脊膜外间隙阻滞时,0.25%~0.375%可以镇痛,0.5%可用于一般的腹部手术等;局部浸润,总用量一般以175mg~200mg(0.25%,70ml~80ml)为限,24h内分次给药,一日极量400mg;交感神经节阻滞的总用量50mg~125mg(0.25%,20ml~50ml);蛛网膜下隙阻滞,常用量5mg~15mg,并加10%葡萄糖成高密度液或用脑脊液稀释成近似等密度液。。•超说明书用药:•用于12岁以下儿童。文献显示布比卡因可安全应用于骶管阻滞(0.25%布比卡因1ml/kg,最大剂量15ml)[210~212]、蛛网膜下隙阻滞(0.5%布比卡因0.2mg/kg~0.5mg/kg)[213~217]和区域阻滞[218](证据等级见参考文献标注)罗哌卡因(ropivacaine)•说明书摘要:•适应证:硬膜外麻醉、蛛网膜下隙麻醉、区域阻滞等外科、产科麻醉和急性疼痛控制。目前尚无研究资料,不建议应用于12岁以下的儿童。•超说明书用药:•⑴已证实罗哌卡因可安全用于儿童区域阻滞、骶管阻滞(0.2%罗哌卡因约1ml/ kg)[226~232](证据等级见参考文献)。但罗哌卡因(0.5%)用于小儿蛛网膜下隙阻滞文献少[233](证据等级2b)•⑵用于小儿区域神经阻滞,0.2%罗哌卡因较布比卡因更安全[232](证据等级2a)右美托咪定(dexmedetomidine)•说明书摘要:•成人推荐剂量:无创操作的镇静0.5μg/kg~1μg/kg缓慢静注,输注时间超过10min;0.2μg/(kg·h)~1μg/(kg·h)维持。18岁以下的儿童患者的安全性和有效性尚不明确,因此不推荐用于这些人群。•超说明书用药:•⑴小儿用药[59]:儿童重症监护室镇静、无创检查镇静;也用于预防小儿谵妄、麻醉后颤抖。小儿机械通气和/或阿片类/苯二氮卓类药物停药时镇静,推荐剂量:0.5μg/kg~1μg/kg负荷剂量静脉输注10min,0.2μg/(kg·h)~2μg/(kg·h)维持;但并

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