基于循证证据的OHSS预防策略-修改3-20160824update

基于循证证据的OHSS预防策略目录1234OHSS概述及预测OHSS的干预措施OHSS的预防难点讨论及未来研究方向OHSS是控制性卵巢刺激过程中的主要并发症之一在ART患者中，中度/重度OHSS发生率为3%~10%1在高危患者中(E22500pg/mL)，发生风险可达20%2一项2005年芬兰的研究数据显示，每周期重度OHSS的发病率为1.4%，平均3.3个周期的个体风险为2.3%3,4OHSS，卵巢过度刺激综合征；ART，辅助生殖1.NastriCO,etal.UltrasoundObstetGynecol.2015Apr;45(4):377-93.2.GeraPS,etal.FertilSteril.2010Jun;94(1):173-8.3.AlperMM,etal.JExpClinAssistReprod.2009Jun10;6:3.4.KlemettiR,etal.HumReprod.2005Dec;20(12):3293-300.ART周期中OHSS发生率不容忽视••轻度OHSS：20%~33%中度OHSS：3%~6%•重度OHSS：0.1%~2%1•ICMART2010：781626个ART周期中，0.5%的患者为重度OHSS(重度OHSS+住院•每例患者因OHSS这一并发症引起的费用分别为1954美元(门诊患者)、10099美元(出院患者)31.DelvigneA,etal.HumReprodUpdate.2002Nov-Dec;8(6):559-77.2.DyerS,etal.HumReprod.2016Jul;31(7):1588-609.3.CsokmayJM,etal.FertilSteril.2010Jan;93(1):167-73.发生率重度OHSS治疗)2额外花费OHSS危险因素/预测指标备注高AMH(抗苗勒氏管激素)Cut-off值3.36ng/mL(敏感度90.5%,特异度80%)AFC(窦卵泡计数)＞14个年龄＜33岁体型瘦小PCO(项圈征)1直径2~9mm窦卵泡≥12个中度/重度OHSS发生率：PCO10%~12%；正常卵巢0%~3%OHSS史尤其是既往中度/重度OHSS史，需住院治疗者卵泡数hCG(人体绒膜促性腺激素)日直径为11mm的卵泡大于14个hCG日直径为10mm的卵泡大于11个E2(雌二醇)过高或增长过快E2单独预测OHSS价值低，E2联合卵泡数预测价值更佳(卵泡数目≥18个和/或E25000pg/ml预测重度OHSS的灵敏度83%、特异性84%)VEGF(血管内皮生长因子)血或卵泡液VEGF测量临床不适用抑制素BGn(促性腺激素)促排第5天、取卵日及取卵前3天水平升高提示OHSS可能OHSS的危险因素/预测指标1.谢幸,等.妇产科学.第8版.2013.3592.EdwardE.Wallach,M.D..FertilSteril2010;94:389–4003.BoothroydC,etal.AustNZJObstetGynaecol.2015Dec;55(6):523-34.4.FiedlerK,etal.ReprodBiolEndocrinol.2012Apr24;10:32.PCO/PCOS，多囊性卵巢综合征AMH是OHSS的显著预测指标•系统性回顾提示，AMH是卵巢反应的更好预测指标，优于年龄、FSH、E2和抑制素B等指标41.GnothC,etal.HumReprod.2008Jun;23(6):1359-65.2.Lee,etal.HumReprod2008;23:160–167.3.BoothroydC,etal.AustNZJObstetGynaecol.2015Dec;55(6):523-34.4.LaMarcaA,etal.HumReprodUpdate.2010Mar-Apr;16(2):113-30.•回归分析显示基础AMH水平可作为OHSS的显著预测指标3•AMH临界水平3.36ng/mL——预测OHSS的敏感度为90.5%，特异性为81.3%2•AMH1.26ng/mL预测正常反应(获卵数4)的成功率达98%1AMH是OHSS的显著预测因子OHSS的高危人群潜在PCOS患者B超显示PCO征象的患者既往OHSS病史患者33岁，体型瘦小的患者E2高水平或hCG日的卵泡数过多患者AMH高水平患者高危人群BoothroydC,etal.AustNZJObstetGynaecol.2015Dec;55(6):523-34.目录1234OHSS概述及预测OHSS的干预措施OHSS的预防难点讨论及未来研究方向OHSS发生率证据数量OHSS发生率显著性减少的证据8篇综述OHSS发生率未得出明确的结论6篇综述未纳入RCT研究未明确指出患者数量OHSS干预措施的分类及循证证据ESHRE2016OHSS预防的有效干预措施01患者百分比(%)30.710020305040临床妊娠率9.7OHSS发生率11.0流产率二甲双胍预处理组(n=411)OR=1.52(1.07~2.15)40.3安慰剂组(n=405)证据等级：中等OR=0.29(0.18~0.49)27.0证据等级：中等OR=0.76(0.43~1.37)13.9•PCOS不孕患者行IVF/ICSI治疗前或治疗过程中添加二甲双胍预处理，不影响其活产率，但可提高临床妊娠率，并降低OHSS发生率和流产率证据等级：中等OHSS，卵巢过度刺激综合征；PCOS，多囊卵巢综合征；ICSI，卵胞浆内单精子显微注射技术一项包含9项RCT的荟萃分析研究，共纳入PCOS患者816例，其中安慰剂组405例患者，二甲双胍组411例患者。二甲双胍给予时间：GnRH激动剂给药第一天或FSH给药前，直至hCG日TsoLO,etal.FertilSteril.2015Sep;104(3):542-4.二甲双胍预处理显著降低OHSS风险药物预处理一项荟萃分析，纳入2项随机对照研究，共2570例ART患者，其中阿司匹林组(控制性卵巢刺激起始日给予阿司匹林100mgq.d直至妊娠)1575例，对照组995例，目的是评价阿司匹林等药物在预防OHSS中的有效性，主要评估指标为OHSS发生率，分析显示：相比安慰剂/无治疗组，阿司匹林可显著降低OHSS的发生风险(P=0.03)GuoJL,etal.SciRep.2016Jan11;6:19093.对照组更优安慰剂验未治疗组更优实/实验组对照组阿司匹林预处理显著降低OHSS风险药物预处理患者百分比(%)20.97••一项纳入70例OHSS风险患者的随机对照研究，随机分为卡麦角林组(n=36)和对照组(n=34)，卡麦角林组自hCG日开始给予卡麦角林0.5mgq.d，持续8天；对照组无治疗，两组患者的年龄、BMI、窦卵泡数目、不孕原因、hCG日的E2水平均无差异。目的是评估卡麦角林对OHSS的预防作用OHSS风险：hCG日，E23000pg/ml，12mm的卵泡数≥20个•卡麦角林可降低卵巢刺激过程中的OHSS发生率，且能提高受精率，不影响临床妊娠率和活产率52.180206040对照组(n=32)卡麦角林组(n=36)OHSS发生率0重度OHSS发生率0早发型OHSS受精率临床妊娠率每周期活产率P=0.03120.588.33P=0.02014.7P=0.0238.828071.13P=0.001P=NS15.8714.55P=NS21.47KılıçN,etal.AvicennaJMed.2015Oct-Dec;5(4):123-7.NS，不显著(P0.05)卡麦角林预处理显著降低OHSS风险药物预处理纳入8项随机对照研究，共1660例OHSS风险患者，其中白蛋白静脉注射液组828例(取卵术后给予10~40gm白蛋白)，对照组832例，评估静脉注射白蛋白在重度OHSS中的有效性和安全性，分析显示：相比安慰剂/无治疗组，静脉注射白蛋白可显著降低OHSS的发生风险(P=0.05)纳入3项随机对照研究，共495例OHSS风险患者，其中羟乙基淀粉(HES)静脉注射液组258例(取卵术后给予500~1000ml6%HES)，对照组237例，评估静脉注射羟乙基淀粉在重度OHSS中的有效性和安全性，分析显示：相比安慰剂/无治疗组，静脉注射羟乙基淀粉静脉注射液组对照组安慰剂/未治疗组更优静脉注射液组更优可显著降低OHSS的发生风险(P=0.0006)YoussefMA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2011Feb16;(2):CD001302.白蛋白和羟乙基淀粉显著降低重度OHSS风险药物预处理低剂量FSH可以有效诱导PCOS患者排卵，进一步调够避免过度刺激IU~50首次起始或既往周期采低剂量14FSH递增方案，的剂量FSH不但能够诱导刺激患者排降低OHSS风险的诱导排卵方案：低剂量FSH递增方案推荐促性腺激素起始剂量量为为37.5IU-50IU/dIU/d50%的周期的起始剂量连续刺用激至少天后再增加剂量；能增加的剂量不超过起始剂量低50%，可以降低卵巢过度PCOS的风险卵，进一步调整方案，可以使治疗更安全整方案，可以使治疗更安全ThessalonikiESHRE/ASRM-SponsoredPCOSConsensusWorkshopGroup.FertilSteril.2008Mar;89(3):505-22OI方案患者百分比(%)pg/ml相比FSH常规方案，低剂量递增方案显著降低轻度/中度OHSS风险8.3%49.0%27.1%25.0%10.0%0.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%r-FSH低剂量递增方案r-FSH常规方案轻度/中度OHSS单卵泡发育率发生率一项随机对照研究，纳入既往克罗米芬刺激或克罗米芬联合FSH刺激失败的不明原因不孕症患者，分别使用常规FSH方案(n=48)和FSH低剂量递增方案(n=49)治疗，评估首个周期的治疗结局，主要评估指标：患者的卵泡发育率、血清E2浓度、轻度/中度OHSS发生率等K.Sengoku,etal.HumanReproduction.1999;14(2):349-353,P0.05533.51258.62000400600100080012001400hCG日E2水平P0.001OI方案患者百分比(%)相比FSH剂量递减方案，剂量递增方案OHSS发生率更低•递增方案的单卵泡发育率高于递减方案，OHSS发生率低于递减方案，每周期妊娠率无差别•综合上述数据，更推荐患者使用低剂量递增方案2.34.7321118.715.836200408060低剂量递增方案低剂量递减方案单卵泡发育率OHSS发生率每周期妊娠率排卵率多卵泡发育率一项前瞻性、多中心、随机研究，纳入83名女性患者，随机分为低剂量递增方案(n=44)和递减方案(n=39)；连续治疗3个周期，评估CC(克罗米芬)抵抗的PCOS患者，低剂量递增方案与递减案的临床结局Christin-MaitreS,etal.HumReprod.2003Aug;18(8)1626-31OI方案P0.000168.2P=0.001P=NSP0.0170.351.3P0.0001降低OHSS风险的IVF降调节方案：拮抗剂方案替代激动剂方案•••7个RCT研究，共纳入755例PCOS患者，比较拮抗剂和激动剂方案在PCOS中的应用，评估两个方案对临床妊娠率及OHSS发生率的影响145个RCT研究，共纳入7511例IVF/ICSI对象，比较拮抗剂方案和激动剂长方案，并进行了亚组分析使用GRADE证据分级，控制纳入RCT质量，研究的主要结果为：LBR、OHSS；次要结果：OPR、CPR、流产率、周期取消率2RCT，随机对照试验；LBR，活产率；OPR，持续妊娠率；CPR，临床妊娠率1.XiaoJ,etal.GynecolEndocrinol.2013Mar;29(3):187-91.2.Al-InanyHG,etal.CochraneDa