慢性阻塞性肺疾病的全科医学处理

病例：男性，79岁，主因“咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促7天”就诊。病人既往否认结核、哮喘病史。吸烟50年，每日30支。思考：1.根据病人的主诉及病史，考虑最可能的疾病是什么？2.病人目前情况是否需要转诊？第十五章慢性阻塞性肺疾病的全科医学处理COPDinGeneralPractice内容第一节慢性阻塞性肺疾病的概述第二节慢性阻塞性肺疾病的临床表现第三节慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗第四节慢性阻塞性肺疾病的基层管理※△第一节慢性阻塞性肺疾病的概述一、定义二、流行病学三、危险因素及发病机制四、分期一、定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）简称“慢阻肺”是一种常见的以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病由于有毒颗粒或气体导致慢性气流受限是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致二、流行病学全球疾病负担研究项目-2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位世界银行、WHO-2020年慢阻肺将位居世界疾病负担的第5位2018年中国成人肺部健康研究(CPHS)，首次明确我国慢阻肺患者人数近1亿我国仍存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象三、危险因素及发病机制（一）危险因素(RiskFactors)smoking三、危险因素及发病机制（二）发病机制炎症机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制其他：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等三、危险因素及发病机制（三）病理生理气道阻塞和气流受限从而引起阻塞性通气障碍——最重要的病理生理改变肺总量、残气量、功能残气量增多——肺气肿的病理生理改变通气血流比例失调——肺换气功能障碍缺氧和二氧化碳潴留——呼吸衰竭四、慢性阻塞性肺疾病的分期稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微的状态急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案的急性过程内容第一节慢性阻塞性肺疾病的概述第二节慢性阻塞性肺疾病的临床表现第三节慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗第四节慢性阻塞性肺疾病的基层管理※△第二节慢性阻塞性肺疾病的临床表现（ClinicalPresentation）一、常见症状（symptom）二、常见体征三、常见合并症一、常见症状慢性咳嗽（cough）咳痰气短或呼吸困难--是慢阻肺的标志性症状喘息和胸闷其他二、常见体征早期体征可无异常疾病进展可出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸触诊双侧语颤减弱叩诊肺部过清音听诊两肺呼吸音减弱，呼气期延长三、常见合并症心血管疾病：缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压肺癌重症感染代谢综合症和糖尿病胃食管反流病（GERD）其他疾病：骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍内容第一节慢性阻塞性肺疾病的概述第二节慢性阻塞性肺疾病的临床表现第三节慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗第四节慢性阻塞性肺疾病的基层管理※△第三节慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗一、诊断(Diagnosis)及鉴别诊断二、评估三、稳定期治疗(Treatment)四、急性加重期治疗一、慢性阻塞性肺疾病的诊断及鉴别诊断（一）慢阻肺的诊断主要依靠肺功能检查结果确诊：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，可确定存在持续性气流受限除外其他疾病后可确诊慢阻肺一、慢性阻塞性肺疾病的诊断及鉴别诊断（二）慢阻肺的鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核其他疾病：闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等二、慢性阻塞性肺疾病的评估（一）气流受限程度分级（二）症状评估（三）综合评估（四）住院指征（五）社区评估（一）气流受限程度分级使用肺功能检查评估气流受限严重程度FEV1为吸入支气管扩张剂后（二）症状评估改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC量表）（二）症状评估慢阻肺病人自我评估测试问卷（CAT）（三）综合评估（四）住院指征患者入院的可能指征：重度症状急性呼吸衰竭新的体征急性加重期起始药物治疗失败严重合并症家庭支持不足以缓解症状（五）社区评估病史采集体格检查实验室检查三、稳定期治疗治疗目标：减轻当前症状，降低未来风险（一）药物治疗支气管舒张药物糖皮质激素甲基黄嘌呤其他药物三、稳定期治疗（二）非药物治疗健康教育减少危险因素暴露长期家庭氧疗（LTOT）康复治疗营养支持心理疏导四、急性加重期治疗急性加重期：呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案治疗目标：尽可能减少当前急性加重的不良影响和预防以后急性加重的发生急性加重期的治疗手段控制性氧疗抗生素糖皮质激素支气管舒张药物机械通气辅助治疗视频内容第一节慢性阻塞性肺疾病的概述第二节慢性阻塞性肺疾病的临床表现第三节慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗第四节慢性阻塞性肺疾病的基层管理※△第四节慢性阻塞性肺疾病的基层管理(Management)一、基层诊疗目标、路径、双向转诊标准二、社区筛查三、长期管理四、社区预防一、基层诊疗目标、路径、双向转诊标准（一）慢阻肺的基层诊疗目标发挥团队作用，指导就医治疗减轻呼吸道症状，减少急性加重预防、监测、治疗并发症，延缓疾病进展发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用（二）慢阻肺的基层诊疗路径（三）慢阻肺的双向转诊标准上转至二级及以上医院的标准：初次筛查疑诊随访期间症状控制不满意、出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗合并症需要进一步评估和诊治诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年进行一次专科医师全面评估随访期间发现出现急性加重，需要改变治疗方案医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病具有中医药治疗需求但基层医疗机构不能够提供相应医疗服务的患者（三）慢阻肺的双向转诊标准下转至基层医疗卫生机构的标准：初次疑诊，已明确诊断，确定治疗方案急性加重治疗后病情稳定合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定二、社区筛查（一）筛查对象对以下人群，首次就诊时建议进行肺功能检测慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的人群有吸烟史的40岁及以上人群有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的40岁及以上人群二、社区筛查（二）疑诊线索呼吸困难慢性咳嗽慢性咳痰接触危险家族史三、长期管理（一）慢阻肺患者稳定期的基层管理三、长期管理（二）慢阻肺急性加重期的社区管理适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度单一吸入β2-受体激动剂或联合应用吸入β2-受体激动剂和抗胆碱药物雾化治疗加用抗菌药物中重度急性加重期患者转诊至综合医院呼吸科专科三、长期管理（三）慢阻肺患者合并症的管理对共患疾病进行诊断与治疗发现具有与慢阻肺相关的症状的共患疾病共患疾病不改变慢阻肺的治疗方案注意药物之前的相互影响三、长期管理（四）慢阻肺患者的终末期管理基层医疗卫生机构是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分主要对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者提供治疗目的：尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量四、社区预防(Prevention)（一）慢阻肺的一级预防1.戒烟对每位慢阻肺患者进行吸烟有害健康的教育；吸烟是慢阻肺、冠心病、脑血管病等常见慢性疾病的重要危险因素；与肺癌、食道癌等常见肿瘤密切相关。2.禁烟3.减少职业性粉尘及有害化学物质暴露，加强室内外空气污染治理四、社区预防（二）慢阻肺的二级预防早期诊断——对于慢阻肺高危人群进行肺功能检查戒烟：最主要、最关键性措施免疫治疗：预防减少急性加重四、社区预防强化戒烟重视慢阻肺稳定期的长期药物治疗加强慢阻肺患者康复锻炼长程家庭氧疗接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗对于慢阻肺患者及其家庭成员进行健康教育对慢阻肺患者进行长期系统管理（三）慢阻肺的三级预防目的：减少疾病对人体功能和生活质量的影响。