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个人婚育情况证明本人信息姓名身份证号联系电话户籍地址现居住地配偶信息姓名身份证号联系电话户籍地址结婚信息结婚史结婚日期配偶姓名婚姻状况变化原因变化日期第一次初婚□离婚/□丧偶第二次□再婚/□复婚□离婚/□丧偶第三次□再婚/□复婚□离婚/□丧偶子女信息曾生育____男____女，曾收养____男____女孩次姓名性别出生年月是否符合政策是否亲生一孩□是/□否□亲生/□收养二孩□是/□否□亲生/□收养三孩□是/□否□亲生/□收养以上承诺内容全部属实，提供证明资料全部真实，如本人承诺内容与实际不符，愿承担全部法律责任。声明人签名：________________(手印)经核实，该同志在我辖区期间，未发现与上述声明中不符合的婚姻情况和生育（或收养）情况。特此证明。村（居）委员会意见单位公章：经办人：联系电话：年月日乡（镇）计生办意见单位公章：经办人：联系电话：年月日县级卫生计生局意见单位公章：经办人：联系电话：年月日