中医门诊病历模板

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资源描述

1.姓名:马某性别:女年龄:59主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年现病史:食道炎、浅表性胃炎既往史:无望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱闻诊:口臭切诊:脉细滑诊断:肝阴虚证,胃气阴两虚治疗:竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服医嘱:多吃羊胃、大蒜2.姓名:丁某性别:男年龄:25岁主诉:饭后肚胀1年,梦多5年,小便黄、大便时干时稀1年,手脚易出汗发凉2年,爱着急5年现病史:无既往史:无望诊:额头暗淡无光,手指节大,反甲,舌尖红,苔黄腻切诊:脉弱,左寸尤弱诊断:肝脾不调,心脾两虚治疗:柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g佛手10g白茅根30g7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服胃立康2盒4片/天7天后复诊主诉:一周内面色改善,脘胀减轻,大便成形,仍口干望诊:舌红苔黄腻切诊:脉细数治疗:竹茹10g枳实10g枳壳30g旋复花(包)10g柴胡12g茯苓15g佩兰30g莱菔子30g沙参10g青皮10g陈皮10g香橼子30g佛手10g叩仁6g木香10g厚朴10g石斛10白茅根30g7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服医嘱:少吃凉食

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