2018年420高尿酸血症患者教育

让尿酸达标，让痛风不痛讲者（医院科室姓名）2018.4.20痛风，让人苦不堪言什么是痛风？痛风是一种尿酸盐结晶沉积所致的晶体相关性关节病，与尿酸代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。急性痛风发作时，像魔鬼咬噬人的脚！红！肿！热！痛，苦不堪言痛风发作时：•骤然起病，常发生于第一跖趾。•关节剧痛难忍，严重时连走路也困难。•典型发作是下肢单一关节突然轻微肿痛，入夜后疼痛加剧，往往无法入眠。•疼痛在12小时左右达到高峰。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、血沉增快。•消退时关节部位有脱屑、肤色变暗痛风是这样发生的？嘌呤•大量摄入高嘌呤食物（20%）•内源性的嘌呤代谢生成尿酸（80%）尿酸•血液中的尿酸饱和之后可以形成尿酸盐结晶•尿酸盐结晶沉积在关节、肾脏等器官炎症•异物沉积引起体内炎症反应•炎症引起关节疼痛、肾绞痛等症状痛风，不仅仅是痛！痛风结石更可怕！痛风结石分布广泛，严重影响患者生活质量！痛风，核心问题是尿酸！外源性尿酸内源性尿酸80%20%肾脏排泄600mg/日尿酸肠内分解200mg/日1/32/3高尿酸血症：是指37℃时血清尿酸的饱和浓度约为420mol/L（7mg/dl）、血尿酸浓度超过正常范围的上限420mol/L（7mg/dl）。诊断标准：正常嘌呤摄入的情况下，不同日连续两次测得血尿酸值：男性超过7.0mg/dl女性超过6.0mg/dl即可诊断为高尿酸血症。高尿酸血症（HUA）的诊断高尿酸血症，名副其实的第四高！中国大陆,高尿酸血症患病率地区分布中国大陆,痛风患病率地区分布高尿酸血症的患病率13.3%(95%CI:11.9%,14.6%)，发病分布相对分散痛风的患病率1.4%(95%CI:0.7%,1.5%)，发病集中沿海、经济发达地区（2000年到2014年--系统回顾和荟萃分析）HUA发病率赶超传统三高近年来的流行病学调查显示，局部区域高尿酸血症发病率超过20%。高尿酸血症，带来的不仅仅是痛风！沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺B细胞关节变形/结石尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病/代谢综合征高尿酸血症会带来什么？中国HUA患者的并发症排名前三依次为：高血压、糖尿病、冠心病JointBoneSpine.2015;82:45–51AnnRheumDis.2014;0:1–8痛风和肾病有什么关系呢？痛风肾脏病尿酸痛风的发作根源是尿酸尿酸的排泄主要在肾脏尿酸性肾结石慢性尿酸性肾病急性尿酸性肾病血尿酸升高对于肾脏的影响：•尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石•慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降•急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现急性肾功衰竭死亡。尿酸和肾脏病的发生密切相关长期严重高尿酸血症，可能导致尿毒症！降尿酸药物起始治疗及治疗目标56789有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗所有对象开始治疗初级治疗目标最终治疗目标单位：mg/dl中华内分泌代谢杂志.2013;29:913-920合并肾病治疗的起点HUA诊断标准及痛风患者药物治疗起点300umol/L360umol/L420umol/L480umol/L540umol/L高尿酸血症治疗原则饮食饮水药物检测生活保持低嘌呤饮食摄入充足的水分采取有效的药物治疗定期进行尿酸检测健康生活方式，运动、规律尿酸尿酸达标：＜360umol/L痛风反复发作、有痛风结石、有其他脏器损伤，需要长期尿酸达标血尿酸60-90μmol/L严格低嘌呤饮食仅能使血尿酸下降60-90μmol/L患者难以长期严格遵守NEnglJMed.2004,350:1093-1103.饮食对痛风的影响人体内尿酸只有20%来自食物饮食控制避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼类、肉类、豆类也含有一定量嘌呤各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，有助于降尿酸，应多进食。低嘌呤食物朗生关爱俱乐部•嘌呤含量50～75mg蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品中高嘌呤食物嘌呤含量75～150mg鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)嘌呤含量150～1000mg动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅严格戒酒血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关,饮酒是血清尿酸值升高的重要原因之一乙醇代谢产生的乳酸,可抑制肾脏对尿酸的排泄；酒精饮料中含有嘌呤，在体内代谢生成尿酸等。嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异，一般规律为：陈年黄酒啤酒普通黄酒白酒。水的摄入要充足：多喝水可以增加尿量，有助于尿酸的排出；建议多喝弱碱水。弱碱水含有多种矿物质，可以清楚人体内酸性代谢物，改善痛风患者的酸性体质，能够更好地促进尿酸排出体外。一些天然的矿泉水、苏打水都是弱碱性水；建议每天2-3升，出汗后立即补充。水果、蔬菜蔬菜水果多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。防止尿酸结晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石并使已形成的结石溶解。蔬菜水果多富含钾元素，而钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿酸盐沉积。饮食对痛风的影响---果糖富含果糖的饮料富含果糖的水果SeminNephrol.2011;31:410–419.1.富含果糖的饮料和水果明显增加血尿酸水平，其对血尿酸的影响比白酒更明显，与啤酒相当。2.果糖在肝脏内代谢,消耗大量的ATP,增加了嘌呤代谢的原材料。3.大量进食果糖增加血中胰岛素水平，诱发胰岛素抵抗，间接导致肾脏尿酸排泄减少。减少果糖的摄入83.7毫克/100克25毫克/100克29.7毫克/100克28.4毫克/100克等嘌呤含量的植物对痛风发病影响明显小于动物来源的嘌呤InternationalJournalofRheumaticDiseases.2012;15:499–506饮食对痛风的影响----动物和植物嘌呤红肉（猪牛羊等所有哺乳动物的肉）白肉（禽类的肉）InternationalJournalofRheumaticDiseases.2012;15:499–506与白肉相比，红肉更易诱发痛风饮食对痛风的影响----红肉和白肉饮食对痛风的影响---豆类及豆制品ArthritisRheumatol.2015,67(7):1933-19421.豆类及豆制品虽然为中嘌呤食品，增加血尿酸水平，但同时具有促尿酸排泄作用，且该作用更为显著，因此该类食品为降尿酸食品2.豆制品比豆类降尿酸更显著：豆制品在存储和加工过程中会流失一些嘌呤成分运动对痛风的影响---适当的运动AnnRheumDis.2015;74:2034-2042适当的运动有益于降低血尿酸运动对痛风的影响---剧烈的运动AnnRheumDis.2015;74:2034-2042剧烈/过度运动导致体内尿酸水平上升痛风高尿酸血症药物治疗汇总急性痛风期痛风间歇期长期治疗治疗目的：终止急性发作治疗目的：防止再发治疗目的：防止再发、化解痛风石保持血尿酸≤6mg/dlNSAID：吲哚美辛50mgTid秋水仙碱：0.5-1mgQD秋水仙碱：降血尿酸治疗前1-2周起0.5-1mgQD，持续数月，以防复发秋水仙碱：0.5-1mgq1-2h降血尿酸药：优立通-非布司他、别嘌醇、苯溴马隆用于多次发作、严重高尿酸血症、痛风石、尿路结石或尿酸排出过多抑制尿酸合成药：优立通-非布司他40mg/qd别嘌醇：100-300mgQD糖皮质激素：泼尼松20-40mg/d曲安奈德5-20mg关节内注射促排尿酸药：苯溴马隆50mgQD其他：低嘌呤低脂饮食；忌酒；控制血压；多饮水其他：低嘌呤低脂饮食；忌酒；多饮水；睡前服碳酸氢钠2g痛风急性发作用药•急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗•急性发作期，已经使用的降尿酸药物可以继续使用•NSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物，对于严重以及顽固的病例，可以联合使用•采用激素＋秋水仙碱，NSAIDs＋秋水仙碱降尿酸药物有哪些？促尿酸排泄•苯溴马隆•丙磺舒抑制尿酸合成•别嘌呤醇新型抑制尿酸生成药•非布司他碱性药物•碳酸氢钠片•枸橼酸钾钠合剂苯溴马隆别嘌醇•2013年CFDA发布安全警示：别嘌醇超敏反应综合征•别嘌醇的严重不良反应与使用剂量、用噻嗪类利尿剂及肾功能不全相关•肾功能下降，别嘌醇需要减量，严重肾功能不全（eGFR＜15ml/min）时应禁用•2014年CFDA发布安全警示：肝脏损伤•使用促尿酸排泄药物要特别注意多饮水和使用碱化尿液的药物。•肾功能下降时苯溴马隆应减量，严重肾功能损害者（eGFR＜30ml/min）及有肾结石的患者禁用。•碱化尿液要注意检测尿pH。尿pH＞7.0易形成草酸钙等结石。使用碳酸氢钠中需要注意钠负荷诱发患者充血性心力衰竭和水肿的可能。枸橼酸合剂口服时应注意监测CKD患者的血钾水平，避免发生高钾血症。传统降尿酸药物的使用的安全问题非布司他：长期安全有效使用，国内外指南推荐降尿酸首选国内外指南国内专家共识•2012ACR痛风管理指南•2012日本高尿酸血症.痛风治疗指南•2013台湾痛风与高尿酸血症2013诊治指引•2014“3e”多国证据意见（欧洲、南美、澳大利亚等）•2016EULAR痛风管理的循证建议updated•2016中国风湿病学分会痛风诊疗指南•2017BSR痛风管理指南（英国）•2010内分泌学会专家共识•2011心血管医师协会专家共识•2013内分泌学会专家共识•2017高尿酸血症多学科专家共识•2017中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识•中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版）唯一可用于严重肾功能不全患者的降尿酸药物非布司他的疗效和安全性在降尿酸药物中排名第一ScientificReports.2016Sep8;6:33082.非40mg/d非60mg/d非80mg/d苯溴马隆别嘌醇针对高尿酸血症不同治疗药物的有效性和安全性比较的大型Meta-分析显示，与其他药物相比，非布司他具有更好的疗效和安全性。疗效安全强效降尿酸，安全护肾国内非布司他第一品牌——优立通®•优立通荣获“国家仿制药重大专项”基金•优立通拥有“非布司他的晶型及制备方法”的发明专利40年来FDA首个批准用于治疗高尿酸血症痛风的新药作用机制新颖全新高效的选择性XO抑制剂双通道排泄，长期使用安全性高，保护肾脏一天一次、服用方便国内外指南推荐非布司他作为痛风患者降尿酸药物治疗首选长期尿酸达标能带来哪些获益？痛风复发率降低痛风石溶解改善肾脏功能减少心血管事件的发生提高心衰患者的生存率ULT长期控制尿酸达标坚持尿酸长期达标远离痛风，关爱肾脏感谢聆听