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神经内科个案查房时间：2013年07月8日地点：四病区参加人员：查房者（护士长）：大姐，您好，我们想对毕大妈进行一次护理查房，也就是了解大妈目前的身体情况，提出相应的护理措施。整个过程在30分钟左右，，希望得到您的配合。查房者：现在我们对一个脑梗塞后遗症患者进行临床查房，查房的目得有两个：1、通过查房复习相关知识要求大家重点掌握脑梗塞后遗症患者稳定期的护理常规，瘫痪病人的饮食、活动等的护理要点。2、检查责任护士对患者健康教育、护理措施等的落实情况。现在请责任护士介绍病情及护理情况。责任护士：患者姓名：毕恒荣，性别：女，年龄：67岁，因左侧肢体无力10年，加重1年，纳差呕吐2天于3013年6月30日入院，其病史特点为：一、既往史：既往有“高血压”病史10余年，服药及血压控制不详。否认“糖尿病、冠心病”病史。二、现病史：患者10余年前曾因“突发左侧肢体无力”在本院住院治疗，头颅CT示脑梗死，经治疗好转出院，遗留左侧肢体无力，可搀扶行走，出院后间断服药，3年前再次新发脑梗死，左侧肢体无力加重，不能行走，少语，住院治疗后好转，后长期口服“阿司匹林”。1年前出现不语、反应差，完全不能行走，一直卧床，大小便失禁。2天前出现纳差，反复呕吐，无肢体抽搐，现为进一步治疗来院，急诊拟“脑梗死后遗症”收入病房，发病以来，睡眠较多，鼻饲饮食，大小便失禁。三、入院查体：体温36.4℃，脉搏112次/分，呼吸18次/分，血压158/109mmHg，患者老年女性，发育正常，营养差，消瘦，平车推入病房，查体不合作。患者骶尾部有一2.0×2.0cm压疮（院外带入）。眼睑无水肿，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。口唇无发绀，口腔无特殊气味。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心率112次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肝区无叩痛。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清，完全性失语，反应下降，双侧眼球各方向运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应迟钝，双侧面部感觉对称正常，下颌无偏斜，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧腭咽弓动度可，悬雍垂居中，舌不伸，四肢肌力检查不合作，肌张力正常，双侧Babinski征、Chaddock征阴性，双侧掌颏反射阳性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。四、辅助检查：心电图示（2013-06-30）窦性心动过速，右束支传导阻滞，非特异性T波改变。随机血糖（2013-06-30）8.6mmol/l。血常规示白细胞12.30×10*9g/L,生化示血清钠134.0，轻度低钠。五、初步诊断及诊断依据：1.脑梗死后遗症2.高血压3.电解质紊乱?4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。目前诊断：1.脑梗死后遗症2.高血压六、患者目前的诊疗内容：监测控制血压，抗栓、抗血小板聚集改善脑循环，补液、护胃、通便等对症处理；进一步完善相关检查；。七、患者入院后经过：6月30日入院后予以急查血，床边心电图，心电监护，生命体征：心率110次/分，呼吸20次/分，血压140~170/85~110mmHg。入后予以禁食。07月03日停心电监护。07月04日遵医嘱进流食。患者目前情况：瘫痪，卧气垫床，鼻饲流食，无恶心、呕吐。4日解大便一次。血压在130/85mmHg,心率90次/分，大便难解。（一）有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关1、勤翻身：一般卧床病人每2h翻身1次，发现皮肤变红，则应每1h翻身1次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨突部位，气垫床使用。2.注意皮肤清洁卫生：（1）每日用温水清洁皮肤，对有大小便失禁、呕吐及出汗的，要及时清洗干净，并及时更换衣服和床上用品。（2）床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔软。（3）使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。（4）应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。4.每天早晚各检查1次皮肤：如果出现皮肤变红或其他异常，而且30min内不能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施，（如敷贴安普贴薄膜预防），直到皮肤恢复正常为止。(二)有废用综合征的危险:与肢体瘫痪有关肢体功能障碍病人由于长期卧床、不能自主活动，可引起肢体肌肉萎缩，大小关节僵直，造成病人肢体废用性瘫痪,须及时进行功能锻炼。1、对肢体瘫痪或功能障碍的病人，应早期活动四肢或患肢。可抬起病人的上肢或下肢帮助病人屈曲、伸展，每日上、下午各做一次，每次10分钟，逐渐增加至30分钟。2、卧床时各关节要保持屈位、伸位交替放置，下垫软枕。如平卧时四肢伸直顺位，脚下垫软枕，使双足与身体垂直，侧卧位时上肢及下肢呈屈曲位，垫软枕保持屈位，双足自由放置。3、肢体按摩，双手按摩肌肉自上而下、反复按摩，每次15分钟至30分钟，每日3次，防止肌肉萎缩。4、有条件可请专职医师进行穴位按摩和针灸，促进肢体康复。(三)自理能力丧失:与肢体活动障碍有关协助病人家属做好病人的生活护理,其中包括有口腔、皮肤等方面的清洁护理，对于卧床的重病人，做好口腔护理有许多方面的好处可以保持口腔的清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；可以防止口臭、口垢，有利于促进食欲；同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭或者感染等。做好头发的护理也有许多的益处，如可以增进头皮的血液循环，有利于疾病的恢复。洗头时，要注意观察病人的面色、脉搏、呼吸的变化，如果发现有异常情况，应该立即停止洗头，对于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗头。给长期卧床的病人进行头皮、皮肤护理，也是十分必要的，通过洗澡可以使病人的皮肤清洁，促进血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤感染和褥疮的发生。（四）潜在并发症：感染1.每日监测体温，定期复查血常规尿常规等.出现异常及时通知医生处理2.做好基础护理，如口腔护理，会阴护理等；保持床单元清洁干燥，无饭屑；保持病室洁净卫生，定时开窗通风。3.各项操作时严格遵守无菌原则，避免医源性感染4．做好翻身拍背及雾化吸入，防止坠积性肺炎5.提供营养支持，指导病人进食高蛋白高维生素的流食，注意进食过程防止呛咳，增强机体免疫力（五）体温过高：与机体存在感染有关1.每班监测体温，出现异常及时通知医生处理。根据体温升高情况，予以物理降温药物降温等。2.观察病人出汗情况，及时予以更换衣物，擦净汗液，防止受凉。3.指导病人进食清淡易消化，富于营养的流食，做好口腔护理。4.病室保持适宜温湿度，定时开窗通风，保持环境整洁卫生。（六）有便秘的可能：与长期卧床肠蠕动减慢有关1.协助病人进食含纤维素丰富食物如芹菜、韭菜。2.鼓励病人多饮水，指导正确的按摩腹部的方法。3.必要时给予灌肠或缓泻剂如开塞露等。（七）知识缺乏：缺少脑梗及高血压的相关知识1、告知家属脑梗的发病原因、临床表现，常用的治疗方案及预后转归。指导家属学会肢体康复的锻炼方法，并讲解其重要性。做好饮食的指导，注意进食时防止误吸。2、指导高血压的用药知识，要遵医嘱服药，不可擅自停药，漏服或少服；饮食要清单少盐少油腻。附件：（一）根据肌力的情况，一般均将肌无力为以下六级：0级完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。Ⅰ级完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。Ⅲ级肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。Ⅳ级肢体能做对抗外届阻力的运动。Ⅴ级肌力正常，行动自如。（二）翻身注意事项：1．在给病人翻身前，如病人神志清晰，则应预先说明翻身的意义和方法，以取得病人的积极配合。2．翻身时动作要轻柔，不应采取拖、拉、推等动作，以免将病人皮肤擦破。应抬起病人，使身体略离开床面。3．翻身后应将床单铺平整，不应有褶，并应使床单保持清洁、干燥。床单应用柔软、耐用的布类制成。4．每次翻身都要检查局部受压皮肤有无红肿现象，并用酒精按摩骨突部位(因酒精有活血、杀菌、收敛作用)。5．如病人带有鼻饲管、尿管、各种引流管、输血管、输液管时，翻身前要安放适当，翻身后要检查各种管道是否脱落或受压。6．神经内科脑干梗死病人翻身时要注意头颈躯干保持同一轴线，防止压迫脑干引起呼吸心跳骤停。7．翻身后将病人安置舒适，必要时在背后及两膝之间垫以软枕。8．翻身时将滑向床尾的病人向床头移动。（三）鼻饲注意事项1、注入少量温开水，然后给食物，最后再用温开水冲管；2、两次鼻饲之间可加用果汁，菜汁，温开水等，以增加水分。3、每次鼻饲前，应用纱布过滤，以防堵管，4、食物和饮料温度在38-40度，注入速度不宜过快，每次注入200-300ml。5、注入完毕后，将胃管反折，用线绳扎紧，纱布包好，整理用物，并做好记录6、进食后应保持坐立位30—60分钟，防止食物反流。