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信息技术在全胃肠外营养临床使用管理中的应用华旭东马珂*方红梅(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,杭州310016)摘要：目的：分析全胃肠外营养液(TotalParenteralNutriention,TPN)临床支持中存在的不合理用药，探讨信息技术在TPN处方管理中的应用。方法：随机抽取了2004年10月到2008年10月住院病人使用的500条TPN医嘱审核记录，进行整理分析。针对无适应证用药、电解质大量使用影响TPN稳定性、处方组成不合理、配伍不当等几大类主要问题，开发基于医院信息系统(HIS)的TPN处方管理子系统。结果：该系统在临床工作中的实际应用，实现了TPN医嘱的组方合理性监测及医嘱全生命周期的条码化管理，促进了TPN处方管理的科学化、准确化和效率化。结论：利用信息技术来确保TPN处方合理性及给药流程安全性的管理模式是行之有效的。关键词：胃肠外营养；信息技术；合理用药全胃肠外营养液主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配制而成。由于其能够提供良好的营养，有助于患者渡过危险期，促进患者康复，临床上主要用于不能通过胃肠道摄取营养物质的危重患者。已成为医疗工作中不可缺少的治疗方法之一[1]。由于它的处方特殊，多种药物混合时可能会产生相互作用。因此，药物在配制时，必须严格审核处方的合理性，注意药物配伍禁忌、溶解度和各营养物质之间的相容性等，制定合理的配制程序，保证质量。我科自1997年成立TPN配制中心以来，配制了近80000袋TPN用于临床，取得了较好的临床疗效。本文根据实际经验介绍我院如何利用信息技术来确保TPN处方的合理性及给药流程的安全性。1TPN处方管理子系统的设计思想我院药师对行TPN支持患者的医嘱进行全面审核，及时发现和纠正不合理用药，保证临床用药安全、有效。对处方审核记录进行整理分析，总结出全胃肠外营养支持中的不合理用药主要有以下几方面：无适应症用药、电解质大量使用影响TPN的稳定性、处方组成不合理、配伍不当以及其他问题。医院信息系统(HIS)的TPN处方管理子系统主要的设计思想就是为了辅助解决以上问题。充分保证TPN处方的合理性及数据的安全性、可靠性、完整性、一致性。2系统的组成及特点本系统利用微软先进的开发工具VisualStudio.Net2005开发而成，采用面向对象开发方式，利用微软的基本类库MFC进行编程，并对各种基本控件进行再包装，完善了系统功能。TPN处方管理子系统主要由六部分组成:TPN处方模版、医嘱审核平台及二维条码标签生成系统、具有扫描功能的手持移动终端(EnterpriseDigitalAssistant,EDA)、无线网络及护士扫描执行程序。图1静脉药物配置中心工作流程[2]3TPN处方电子化TPN的能量供给有比较严格的要求：一方面,病人处于高代谢、高分解状态,如果能量摄入不足,则增加机体额外的消耗,迅速造成营养不良，影响病人的恢复和预后。另一方面,过度的营养支持,给呼吸循环系统及肝脏增加不适当的负荷。所以TPN处方应根据病人的年龄、体重及病情需要而有所不同。TPN处方模版的内容:①病人基本信息:年龄、性别、身高、体重、疾病诊断。②基本成分:各种规格脂肪乳剂，各种规格氨基酸，各种规格葡萄糖。③添加成分:11.2%乳酸钠注射液,10%氯化钾注射液,10%葡萄糖酸钙注射液,25%硫酸镁注射液，甘油磷酸钠(格列福斯Glycophos)推荐剂量l0ml，安达美(AddamelN,含微量元素9种)推荐剂量10ml,维他利匹特(VitalipidN，含脂溶性维生素4种)推荐剂量10ml，水乐维他(SoluvitN，含水溶性维生素9种)推荐剂量1瓶，胰岛素推荐剂量5~10IU/1000lcalofdextrose，肝素钠推荐剂量0.1~0.3万单位，雷尼替丁推荐剂量150mg。处方组成不合理比较常见的问题有非蛋白热卡不够，氮量不够以及糖、脂比不合适。此类问题在医嘱审核中是最为常见的。笔者认为，造成处方组成不合理有临床医生不注意的原因，也有能量计算比较复杂的原因。在TPN处方模版数据处理中嵌入HBE标准能量公式TDE=BEE(BasalEnergyExpenditure)×AF(ActivityFactor)×IF(InjuryFactor)[3]，同时关联病人年龄、性别、身高、体重等数据计算出病人的理论标准能量。诚然HBE标准能量公式不一定适合每个病人的能量供给，在配制TPN时，应根据不同患者的营养情况、不同的病因、疾病的不同阶段选择不同的配制方案。所以只有当所开处方与该病人TDE相符率±20%时，在医生保存处方前，系统以对话框提示临床医生注意，建议重新评估。若确是病情需要，亦可使用。TPN处方模版上的药物品种是相对固定的，只有在医院医疗执行委员会形成有关决议的情况下，通过计算机控制模块经授权后才能调整。一般认为，TPN中不宜加人其它药物，除非已有资料报道或验证过，有报道在TPN中加人白蛋白等药物配合治疗[4]，TPN处方模版以协定医嘱的形式有效控制了其他药物添加，提高了TPN在临床使用的安全性。电解质的大量使用影响TPN的稳定性，行TPN支持的患者，特别是一些重危患者，通常伴有电解质紊乱，需大量补充电解质。TPN药师在审核处方时常遇到这样的处方：液体总体积不到2000mL，加入10%氯化钾注射液100~150mL，10%氯化钠注射液100~150mL，10%葡萄糖酸钙注射液40~60rnL，25%硫酸镁注射液20~40mL。从TPN稳定性角度考虑，这种处方是不合理的。因为在2000mL的TPN液体中，如果上述4种注射液的量分别超过了74mL、110rnL、15mL、6.7mL，则TPN中的脂肪乳剂将丧失稳定性[5]，而电子化的TPN处方，通过将各种电解质的剂量与整组TPN的容量求比值，当10%氯化钾注射液大于3.7%、10%氯化钠注射液大于5.5%、10%葡萄糖酸钙注射液大于0.75%、25%硫酸镁注射液0.335%时，系统将提示医生修改某种电解质的用量，避免由于电解质的超量使用影响TPN的稳定性。TPN处方模版设定电解质标准用量，分别是25%硫酸镁注射液5ml、10%葡萄糖酸钙注射液15ml、10%氯化钠注射液30ml、10%氯化钾注射液65ml，临床医生可以直接选择使用。TPN处方模版对用法用量的控制，如:“力太”即丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书上用法用量明确规定:“通过力太供给氨基酸量不应超过全部供给量的20%”。每日最大剂量：“按体重:2.0ml/KG”。但TPN药师在工作中常常发现这样的处方：氨基酸一项构成为力太200ml(氨基酸40G)，加11.4%乐凡命500ml或者250mL(氨基酸57g~28.5g)。力太的用量超量，且与总氨基酸的比例为41%~58%，远远超过规定的20%。甚至有少数处方氨基酸一项仅有丙氨酰谷氨酰胺注射液。TPN处方模版可以将丙氨酰谷氨酰胺的用量与总氨基酸的比例控制在20%以内。TPN处方上仅有一项丙氨酰谷氨酰胺，这在TPN处方电子化以前，在医嘱审核时是很常见的。TPN处方电子化后系统将以对话框的形式提示临床医生，并禁止医嘱保存。4医嘱审核平台及条形码技术的应用处方审核是静脉药物配置中心（pharmacyintravenousadmixtures,PIVAS）临床药师工作的重点，是保证病人合理输液的有效举措。临床药师在接到医嘱后，立即通过医嘱审核平台直接查阅该病人病情、各项实验室检查数据以及病人以往用药情况,对患者的用药情况进行综合评估。TPN标签上的二维条码作为每组药物医嘱的唯一标识号：以8位日期、组方号、1位分组号组成，确保每组药物的唯一性；如522008123163552101(52指药物条码，20081231是该组药物预定义执行日期，6355210是医生工作站下达药物医嘱时产生的唯一号，1指该组药物执行的第一份，若医嘱频度BID(每日二次)，分组号就有1，2以区分不同的给药时间。药房与各护理单元之间的药品发送接收环节是医院给药流程中的重要环节。如何来确保这一环节的及时性、安全性及信息流的一致性，一直深受医院药学及护理工作者的关注。各护理单元只要扫描TPN发送单上的二维条形码，非常快捷的做好接收确认工作。护士在给病人使用TPN治疗前，使用EDA扫描病人腕部识别带上的条形码，获得病人的身份信息并进行核对，以保证病人接受正确的治疗。一切皆有据可查、责任明确。避免了不同职能科室间工作上的纠纷，近乎无纸化的操作模式也为医院节约了运营成本。5利用数据挖掘技术分析全院TPN使用的合理性随机抽取住院病人使用的TPN处方作为样本,运用HBE标准能量公式计算住院病人所需的理论标准能量。TDE值与TPN处方实际提供的能量进行比较，经数理统计中的T分布方法进行处理，求P值。分析本院TPN能量是否符合“适量偏少”的原则，且各组分间比例是否合理，将分析结果反馈给医院营养管理委员会。6讨论TPN处方管理子系统在临床工作中的实际应用，实现了TPN医嘱在保存前的组方合理性监测、TPN稳定性预测的功能，使我们体会到在TPN医嘱全生命周期实现条码化管理的优势所在，该系统实现了TPN管理的科学化、准确化和效率化。同时我们也认识到了TPN临床使用规范化管理的必要性和重要性。利用信息技术全程管理TPN的优势在于:(1)使医务人员摆脱了记忆种类各异、品名繁多的药品信息的烦恼，解决了复杂的TPN能量计算问题，降低了处方组成不合理现象的发生率；(2)通过条码化管理可以简化手续，提高工作质量和工作效率，有利于计划、统计、管理等各项业务工作的开展；(3)通过医嘱审核平台，可促进药师参与临床，开展临床药学服务。