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LOGO三叉神经痛TrigeminalneuralgiaSurgeon:王继跃Author：林凯Patient:张金斗Medicalhistory•Male,43yearsold;•History:Hehassufferredfromparoxysmalpainintherightcheekformorethan1year.(发作性右面颊部疼痛1年余）Itislancinatingpain，mainlytotherightlowerjaw，appearsuddenly，lastforafractionofsecondormaybeforafewminutes.Thepainmighttypicallygetworsebyfollowingtriggers:chewinganddrinking，brushingandgargling,touchingthefaceortalking.•Alwaysbodyhealth.PhysicalExaminationPESurgery（手术史）－Theamountofgrain（额纹）－Highbloodpressure(高血压）－Eyelidtwitch（眼睑抽动）+rightCigarettesmoking（吸烟史）－nasolabial（鼻唇沟）+rightShallowDiabetesmellitus（糖尿病）－Mouthaskew（口角歪斜）+rightlowerAtrialfibrillation（房颤）－Shenshe（伸舌）－Highbloodcholesterol（高血脂）－Musclestrength（肌力）ⅤAlcoholabuse（酗酒史）－Limbsactivities(四肢活动）normalPhysicalinactivityandobesity（肥胖）－Ataxia（共济失调）－Eyemovementsdisorder（眼球活动障碍）－Babinskisign（巴氏征）－MRI－T2↗↗MRI-T2W3DDRIVE天下第一痛杨贵妃病齿图齿痛自颦眉，君王亦不怡。此疾如早割，何待马嵬时？华清宫，一齿痛；马嵬坡，一身痛；渔阳鼙鼓动地来，天下痛！鉴别诊断继发性三叉神经痛常表现为三叉神经麻痹并持续性疼痛,常合并其它脑神经麻痹，可由多发性硬化、延髓空洞症和颅底肿瘤所致。做头部CT和MRI可做出鉴别。非典型面痛疼痛部位模糊不定、深在或弥散，不易定位，主要位于一侧下面部，也可为双侧，无触痛点。情绪是唯一是疼痛加重因素，见于抑郁症、疑病及人格障碍的病人。治疗可用三环类药口服，苯妥英钠也可有效。鉴别诊断舌咽神经痛---局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛，性质颇似三叉神经痛，位于扁桃体、舌根、咽及耳道深部，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率疼痛部位少见舌神经分布区域多见三叉神经分布区域侧别左侧多于右侧右侧多于左侧疼痛深度深在表浅扳机点多在咽后壁、舌根多在唇、鼻翼诱发因素吞咽咀嚼、说话、洗脸、剃须进食情况惧怕吞咽动作惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无痛发作频率较少频繁试验治疗咽部可卡因喷雾可止痛有效咽部可卡因喷雾试验无效鉴别诊断牙痛---由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部有的患者拔牙后仍疼痛不止才确诊，容易引起混淆。仔细询问病史，详细的口检查及牙齿X线检查有助于鉴别。照片检查是不难查出致痛的病齿的。牙痛原发性三叉神经痛年龄和性别任何年龄均可发行且无性别差异40岁以上，女性多于男性病史有牙周炎、龋齿病史无疼痛性质持续性钝痛或胀痛阵发性刺痛、烧灼痛夜间表现夜间加重夜间较轻诱发因素牙齿对冷热敏感可诱发疼痛说话、洗脸、剃须时易诱发扳机点无有扣击痛常有少有检查牙龈有红肿无三叉神经解剖三叉神经为混合神经，含有运动神经、感觉神经。感觉部分收集来自面部和头部的信息，运动部分则控制咀嚼肌。它的运动部分从脑桥与脑桥臂交界处出脑，再并入下颌神经，一同经卵圆孔穿出颅部。它的感觉部分的胞体组成位于颞骨岩部尖端的三叉神经节，三叉神经节又分出三条分支为：眼神经，上颌神经，下颌神经。三叉神经对应颅骨位置•三叉神经自脑桥水平发出，在颞骨岩部形成压迹，并与Meckel氏囊形成三叉神经半月结，后者分出三支（如上所述），分别从眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅红色虚线圈提示Meckel囊红箭头提示三叉神经出脑干后在颞岩上形成的压迹黑箭头示眶上裂黄箭头示圆孔蓝街头示卵圆孔绿色虚线圈中为三叉神经节的位置，该处颅骨光滑圆润，为其压迹三叉神经T2相MRI扫描黄箭头示左侧的颈内动脉白箭头示左侧的Meckel氏囊绿箭头示左侧的三叉神经出脑干段橙色箭头示四脑室灰箭头示脑桥红箭头示右侧三叉神经出脑干处有血管袢压迫（直径约1mm，多为小脑上动脉）紫箭头提示蛛网膜下腔蓝箭头示右侧的面神经Meckel腔隙为由硬脑膜和蛛网膜包绕三叉神经节形成的结构，位于颅中窝后部内侧，颞骨岩尖部，海绵窦后部外下方向前突出的腔隙结构。三叉神经T2相MRI扫描三叉神经痛治疗药物治疗•全身用药西药治疗：卡马西平(痛惊宁)，为首选药。可有眩晕、思睡、恶心、行走不稳等反应，、但多在数天后消失，偶有皮疹、白细胞减少。苯妥英钠，长期服用可出现眩晕、恶心、皮疹、有时牙龈增生，偶见白细胞减少。以上两药单独应用效果不明显时还可以合用。氯硝安定，可有思睡、步态不稳等反应。中医中药局部用药半月神经节阻滞疗法三叉神经周围支封闭无水酒精，甘油，亚甲蓝，阿霉素，辣椒素等手术治疗•神经周围支撕脱术近期止痛效果明显，但术后复发率高•颅底神经高位切除切断术感觉根切断后复发率明显低于神经周围支撕脱术•射频温控热凝术成功率为85％～95％，但复发率较高，术后并发症也较多•经皮穿刺微球囊压迫术操作简单，病人无痛苦，安全性高•三叉神经微血管减压术疗效持久、肯定，目前该术式已成为最有效的外科治疗方法之一放射治疗远期治疗可靠，并发症少针灸治疗心理治疗要从根本上解决三叉神经痛，基因治疗手段有广阔的应用前景手术入路•枕下-乙状窦后入路•神经内窥镜下入路常采取乙状窦后、迷路后、枕下或颅中窝等枕下-乙状窦后入路•利用乙状窦后方的后颅窝间隙，耳后乳突内侧小“S”切口，长3~4cm，或钩形切口，或直切口入路要点暴露颅骨硬脑膜切开暴露CPA区域结构暴露CPA区域结构暴露CPA区域结构暴露CPA区域结构暴露CPA区域结构暴露CPA区域结构暴露CPA区域结构术中：•充分暴露乙状窦后间隙。•注意岩静脉（岩静脉位于三叉神经的外侧，面听神经的内上方，引流小脑及脑干腹侧的静脉血，向前上注入岩上窦）•缓慢释放脑脊液•注意神经的保护•尽量少出血术后：•意识、生命体征、肢体的活动－脑干减压后水肿或出血•眼球活动、面瘫、听力、饮水呛咳－滑车N、三叉N、面听N、展N及后组颅神经•脑脊液漏•伤口愈合