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血液透析病人中心静脉导管的护理血透室：祁萍内容提要中心静脉置管简介1中心静脉置管并发症及处理23影响双腔静脉导管透析中使用效果的主要因素中心静脉置管定义：经皮肤自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。中心静脉导管类型·单腔·双腔·三腔·四腔单针双腔静脉导管在透析时被普遍使用1、双腔中心静脉导管分类根据置管形式不同,可将双腔静脉导管粗略分为以下两类:A无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如颈内静脉导管。B隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。下图展示无隧道式的双腔静脉导管(最常用的一种)隧道式带绦纶套（cuff）双腔静脉导管2、常用穿刺置管的途径1、颈内静脉2、股静脉3、锁骨下静脉双腔中心静脉导管留置并发症及处理双腔中心静脉导管留置并发症主要有：1、插管手术相关并发症2、导管远期并发症双腔中心静脉导管留置并发症及处理插管手术相关并发症有：气胸、血胸、心律失常、相邻的动脉损伤、空气栓塞、纵隔出血、心包填塞、穿刺部位出血、血肿等。除穿刺部位出血、血肿的上述技术并发症，均需紧急处理，必要时通过手术拔管，并进行积极抢救。双腔中心静脉导管留置并发症及处理穿刺部位出血及护理：出血是常见并发症之一护理：1.局部压迫止血2.嘱患者穿刺部位不能剧烈运动，静卧休息。局部血肿形成的护理1.血肿形成出血量多时应拔管，同时用力压迫穿刺部位30分钟以上，再加压包扎。双腔中心静脉导管留置并发症及处理导管远期并发症1、血栓2、感染3、导管功能障碍4、导管移动或滑出1、血栓部分堵塞：能通过导管回输血液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能回输血液与导管相关的血栓形成可分为：导管腔内血栓、导管外尖部血栓、静脉腔内血栓、附壁血栓。1、血栓非血栓性42%（机械性因素）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓1、血栓血栓形成的护理每次透析结束后应正确肝素封管。封管前用生理盐水将双腔导管冲洗至无血，根据留置导管容量准确抽取肝素原液注入留置导管内并缓慢推入，有效防止导管内血栓形成和堵管发生。导管内血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，则应行溶栓治疗，方法为将10万单位尿激酶溶解于3—5ml生理盐水中，注入动脉导管内，保留15—20分钟，回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块，可重复进行。2、导管感染双腔静脉导管相关感染是置管引起的全身或局部感染的统称股静脉置管者较颈静脉置管者更易被感染可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等2、导管感染双腔静脉导管相关感染是置管引起的全身或局部感染的统称股静脉置管者较颈静脉置管者更易被感染可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等2、导管感染根据导管感染部位不同可将其大致分为三类：导管出口处感染、皮下隧道感染、血液扩散性感染。全身导管相关感染又称导管相关血流感染，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。2、感染感染的护理严格的执行无菌技术操作。透析治疗前，导管外口用0.5%碘伏以管端为中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏纱布包裹导管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周围处皮肤，皮肤消毒以双腔管壁为中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直径大5cm，然后用百多邦涂于管壁周围皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固定。定期观察局部皮肤情况，如发现局部压痛或皮肤有红肿渗液等，应及时给予处理，作局部或全身的抗感染治疗，必要时拔管。3、导管功能障碍主要表现为导管内血栓形成、血流不畅、完全无血液弹出或单向阻塞，不能达到透析目标血流量。通常是导管尖端位置或导管侧孔相贴造成贴壁。3、导管功能障碍导管功能障碍护理调整导管位置至流出通畅小角度旋转导管或调整导管留置深度。4、导管移动或滑出主要发生在经股静脉穿刺置管者，因行走、翻身、入厕等动作，造成导管移动或滑出颈静脉置管者由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出4、导管移动或滑出导管移动或滑出护理每次透析前后及透析中，均应观察导管留置情况，观察缝线有无脱落，导管长度是否正常，以及局部渗血情况。做好健康宣教工作，嘱病人行走、入厕、翻身等动作时注意防止牵拉及受压，如有任何不适及时报告，并给予及时处理。双腔中心静脉导管自我护理及卫生宣教置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉至导管滑脱。做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需淋浴，应先将导管及局部皮肤出口处用无菌敷贴封闭，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷贴。每日监测体温变化，观察置管处有无肿痛等现象，如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告诉医务人员，及时处理。选择合适的卧位休息，以平卧位为宜。避免搔抓置管局部，以免导管脱出。股静脉留置导管者应限制活动，以防过度牵拉引起导管滑脱，一旦滑出，立即压迫局部止血，并立即到医院就诊。留置导管者，在穿脱衣服时需特别注意，避免将导管拔出，特别是股静脉置管者，颈内静脉或锁骨下静脉置管应尽量穿对襟上衣。中心静脉留置导管是患者透析专用管路，一般不作其它用途，如输血、输液、抽血等。影响双腔静脉导管透析中使用效果的主要因素主要因素导管维护的ACL(AssessCleanLock)导管固定更换敷料导管维护ＡＣＬ三部曲A-Assess导管评估功能C-Clean冲管L-Lock封管ACL无法抽取回血冲管封管困难推10ml盐水很轻松，回抽3ml血轻松。Assess-导管功能的评估Clean-正确的冲管保持导管通畅避免血液沉淀在导管内用等渗盐水将残留的血液冲入血管，避免刺激局部血管，减少血栓与纤维素鞘，保持导管通畅冲管的方法脉冲式冲管：推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果LOCK-正确封管按常规回血后再注入相应导管腔容积的肝素封管液于动、静脉导管腔内。肝素封管液的浓度采用个体化进行封管。推注肝素的速度应缓慢，再注入管腔等量肝素封管液的同时立即夹闭导管，保持导管腔内正压状态。更换敷料目的：预防、观察并发症的发生。频率：每次透析后、敷料移动或潮湿时随时更换。