外科护理学教研室课程教材

1外科护理学教研室课程教案授课教师职称授课日期课程名称授课对象授课类型教学手段外科护理学理论讲授授课内容1.泌尿疾病的主要症状2.泌尿系统损伤疾病病人的护理学时数2教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1.泌尿疾病的主要症状2.泌尿系统损伤病人的护理3.小结35分钟45分钟5分钟教学目的1.了解泌尿系统损伤和的病因、病理。2.熟悉泌尿外科引流管的护理。3.掌握泌尿及男生殖系疾病的主要症状和检查及其护理。4.掌握泌尿外科的一般护理和不同疾病的特殊护理。教学方法1.联系临床实例讲授泌尿系统损伤诊断、治疗方法、护理诊断、护理措施教学重点泌尿及男生殖系疾病的主要症状和检查泌尿系统损伤的诊断、治疗方法、护理诊断、护理措施教学难点泌尿及男生殖系疾病的主要症状和检查泌尿系统损伤的诊断、治疗方法、护理诊断、护理措施教材及参考书教材：《外科护理学》熊云新主编人民卫生出版社第二版参考书：《外科护理学》曹伟新主编人民卫生出版第三版《外科学》吴在德等主编人民卫生出版社第六版思考题1.泌尿外科病人Ｘ线检查方法有哪些？检查前应做哪些准备？2.泌尿外科各种引流导管护理措施有哪些？3.膀胱冲洗时注意哪些问题？2教学内容教学活动第十五章泌尿及男生殖系疾病病人的护理第一节泌尿及男生殖系疾病的主要症状和检查一、主要症状（一）排尿异常1.尿频——病人感到有尿意的次数严重时几分钟排尿一次，每次尿量仅几毫升。常由泌尿、生殖道炎症、膀胱结石、肿瘤、前列增生等原因引起。2.尿急——有尿意即迫不及待要排尿而难以自控，但尿量却很少。3.尿痛——排尿时感到尿道疼痛，疼痛呈烧灼感，与膀胱、尿道或前列腺感染有关。4.排尿困难包含排尿踌躇、费力、尿线无力、变细、滴沥等。由膀胱以下尿路梗阻引起。5.尿失禁尿不能控制而自主流出。包括四种类型：①真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。②假性尿失禁：又称充盈性尿失禁③压力性尿失禁：④急迫性尿失禁6.尿潴留分为急性和慢性两类。急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重，突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内。慢性尿潴留是见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。（二）尿液异常1.血尿——尿液中含有血液。可分为肉眼血尿和镜下血尿。(1)肉眼血尿：为肉眼能见到血色的尿，称为肉眼血尿。(2)镜下血尿：为借助显微镜见到尿液中含红细胞。2.脓尿离心尿每高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿。提示感染。3.乳糜尿尿呈乳白色。尿液中含有乳糜。也可混有大量蛋白和血液。4.晶体尿在各种因素影响下，尿中有机或无机物质沉淀、结晶，形成晶体尿。5.少尿或无尿每日尿量＜400ml为少尿；＜lOOml为无尿；由急性肾功能衰竭所致。（三）尿道分泌物血性分泌物提示尿道癌。黄色、粘稠脓性分泌物多系急性淋菌性尿道炎引起。少量无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致的非淋菌性尿道炎。（四）疼痛由泌尿、男生殖系器官病变引起的疼痛，常在该器官所在部位。1.肾和输尿管疼痛由肾脏病变引起的局部疼痛。一般为持续性钝痛。当引起肾绞痛。疼痛为阵发性，剧烈难忍，病人辗转不安、大汗、伴恶心呕吐。可放射至下腹、膀胱区、外阴或大腿内侧。2.膀胱疼痛常为持续性胀痛或不适感。多由炎症、结石或肿瘤引起。3.前列腺痛由前列腺炎引起，表现在会阴、直肠、腰骶部、腹股沟区及睾丸的疼痛和不适。4.睾丸痛睾丸、附睾病变、肾绞痛或前列腺炎症放射可引起局部疼痛、坠胀或不适。（五）肿块腹部肿块可见于肾肿瘤、肾积水等。阴囊内肿块可见于睾丸肿瘤鞘膜积液等。（六）性功能症状包括性欲异常、勃起功能障碍、射精功能障碍等。二、检查（一）实验室检查1.尿液检查（1）标本收集：尿常规检查应收集新鲜尿液。尿检通常收集中段尿为宜。（2）尿三杯试验：以排尿最初10ml为第一杯，排尿最后10ml为第三杯，中间部分为第二杯。（3）尿细菌学检查：①Gram染色尿沉渣涂片检查。②尿结核菌检查。③尿培养及菌落计数。（4）尿细胞学检查取新鲜尿沉渣涂片检查，用作肿瘤的筛选手段或肿瘤术后的随访。举例画图示启发3教学内容教学活动2.前列腺液检查涂片镜检见多量磷脂小体，白细胞＜10个/HP。白细胞＞10个/HP，提示炎症。3.精液检查有助男性不育的诊断。检查前5日内应无排精。排精后20分钟内送检，要保温。4.肾功能检查包括①尿比重②血肌酐和血尿素氮测定③内生肌酐清除率④分侧肾功能试验：5.前列腺特异性抗原(PSA)男性血清PSA＞1Ong／m1应高度怀疑前列腺癌可能。6.流式细胞测定（二）器械检查1.检查方法（1）导尿检查：用于诊断（测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤）或治疗。（2）残余尿测定：排尽尿后立即插人导尿管，测定残余尿量，可反映膀胱排空功能。（3）尿道金属探条：用以扩张狭窄尿道。（4）膀胱尿道镜检查及输尿管插管：可直接窥查并可取活体组织作病理检查、钳取异物、结石。（5）输尿管镜和肾镜检查：可直视窥查输尿管、肾盂内有无病变。亦可碎石，切除或电灼肿瘤。（6）尿动力学测定：是分析排尿功能障碍原因、选择治疗方法及评定疗效提供客观依据。2.护理①术前须做好解释工作，消除恐惧心理，主动配合检查。②检查前应清洗病人会阴部。③操作时要仔细、轻柔，忌用暴力。④应严格遵守无菌操作原则，口服抗生素2～3日，预防感染。⑤多数病人有肉眼血尿，应多饮水，2～3日后可自愈。（三）影像学检查1.超声波检查2X线（1）尿路平片(KUB)：能显示肾轮廓、大小、位置，骨盆、肿瘤骨转移、脱钙，不透光阴影。（2）排泄性尿路造影：显示尿路形态，有无扩张、外形不规则、推移、压迫和充盈缺损等。（3）逆行肾盂造影：适用于禁忌作排泄性尿路造影或显影不清晰时；亦可注入气体作为阴性比衬。体外冲击波碎石(ESWL)时，输尿管插管注入造影剂以帮助输尿管结石定位和碎石。（4）顺行肾盂造影：情于上述造影方法失败或有禁忌而疑为上尿路梗阻性病变时。（5）膀胱造影：经导尿管注入造影剂150～200ml。显示膀胱形态及其病变如损伤、畸形等。（6）肾动脉造影：适用于肾血管疾病、肾实质肿瘤，来自肾脏的血尿而其他检查未能确诊时。（7）淋巴造影：用于显示泌尿、男生殖系统恶性肿瘤的淋巴结转移和淋巴系统梗阻。（8）CT：能鉴别肾实质性和囊性疾病，确定肾损伤范围和程度。3.MRI4.放射性核素检查肾图能测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻第二节泌尿系统损伤病人的护理一、肾损伤【病因及发病机制】肾损伤按暴力方式分为开放性损伤和闭合性损伤。【病理生理】闭合性肾损伤在临床上最为多见，根据损伤程度可分为以下类型(图15-1)：1.肾挫伤损伤仅限于部分肾实质，启发举例4教学内容教学活动2.肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂或肾盂粘膜破裂，可形成肾周血肿或明显的血尿。3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤，包括肾包膜和肾盂肾盏粘膜，广泛的肾周血肿、血尿尿外渗。4.肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。可引起大出血、休克，常来不及诊治即死亡。【临床表现】1.休克严重肾裂伤，肾蒂裂伤或合并胸、脏器损伤时，损伤和失血常发生休克，可危及生命。2.血尿肾挫伤时血尿轻微，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。血块堵塞输尿管时，可无血尿。3.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血尿外渗至肾周围均可引起患侧腰、腹部疼痛。4.腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。5.发热血肿、尿外渗继发感染，可出现发热等全身中毒症状。【辅助检查】(一)实验室检查尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。(二)影像学检查1.X线见肾阴影增大，提示肾被膜下血肿。2.B超有助于了解肾损害的程度及对侧肾情况。3.CT可显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围。4.排泄性尿路造影可评价肾损伤的范围、程度和对侧肾功能。【处理原则】根据肾损伤的轻重采取不同的治疗。1.紧急处理有休克的病人予抗休克治疗，明确有无合并其他脏器损伤，作好手术探查的准备。2.非手术治疗绝对卧床休息2～4周，密切观察生命体征、血尿颜色变化，及时对症支持治疗。3.手术治疗严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早施行手术。【护理评估】（一）术前评估1.健康史了解病人受伤的时间、地点、暴力性质、强度和作用部位。2.身体状况病人生命体征和重要脏器功能，有无休克及休克的程度。(二)术后评估了解伤口引流管是否通畅，引流液的色、质、量，是否合并感染。【护理诊断及医护合作性问题】1.疼痛2.组织灌注量改变3.有感染的危险4.恐惧/焦虑与担心预后不良有关【护理目标】1.病人的疼痛减轻。2.循环血量得到有效的补充和维持。3.感染的危险性降低。4.恐惧/焦虑减轻。【护理措施】(一)非手术治疗病人的护理1.一般护理绝对卧床休息2～4周，即使血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间。过早、过多离床活动，均有可能再度发生出血。2.病情观察①动态观察血尿颜色的变化，每2～4小时留取1份尿液于试管内②准确测量5教学内容教学活动并记录腰腹部肿块的大小、观察腹膜刺激症状的轻重③定时观测体温和血常规3.维持水、电解质及血容量的平衡4.对症护理给予高热者物理或药物降温；可给予止痛、镇静剂，避免躁动而加重出血。（二）手术治疗病人的护理1.术前护理（1）病情观察：密切观察生命体征，并注意病人全身症状。（2）防治休克：保证休克病人输血、输液的通畅，补充血容量。（3）术前准备：在抗休克同时，积极进行各项术前准备。危重病人尽量少搬动，以免加重损。2.术后护理（1）一般护理：麻醉作用消失后血压平稳者，为利于引流和呼吸，可取半卧位。肾损伤修补、肾周引流术后病人需卧床休息2～4周。禁食2～3日，待肠蠕动恢复后开始进食。（2）预防感染：定时观察体温，严格无菌操作，加强损伤局部的护理，应用抗生素，预防感染。（3）伤口护理：保持手术切口清洁干燥，换药时注意无菌操作。（4）引流管的护理：①妥善固定保持引流通畅②观察引流物的量、颜色、性状和气味。③引流管一般于术后3～4日拔除，若发生感染或尿瘘，则应延长拔管时间。（三）健康教育1.需长期卧床的严重肾损伤病人，应适时翻身和改变体位，预防压疮；并进行肌肉锻炼。2.说明保留各引流管的意义及注意事项。3.绝对卧床休息有利于预防肾再度出血。伤后2～3个月内不宜参加体力劳动或剧烈运动。4.严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护对侧肾脏，尽量不服用对肾脏有损害的药物。二、膀胱损伤【病因和病理】1.开放性损伤多由锐器或枪弹贯通所致。2.闭合性损伤膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压，可致膀胱损伤。膀胱闭合性损伤有以下两种类型：（1）膀胱挫伤（2）膀胱破裂【临床表现】1.休克骨盆骨折引起剧痛、大出血，尿外渗、腹膜炎或合并其他损伤，常发生休克。2.腹痛膀胱壁轻度挫伤时仅有下腹部疼痛，腹膜外破裂时，尿外渗及血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张。腹膜内破裂时，尿液流人腹腔而引起全腹压痛、反跳痛及肌紧张，并有移动性浊音。3.血尿和排尿困难有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。4.尿瘘开放性膀胱破裂与体表、直肠或阴道相通时，伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。【辅助检查】1.导尿试验注入无菌生理盐水200ml，5分钟后吸出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。2.X线腹部平片可显示骨盆骨折。注入造影剂时若造影剂有外漏，提示膀胱破裂。【处理原则】1.紧急处理防治休克，尽早应用抗生素预防感染。2.非手术治疗膀胱挫伤症状轻微，可留置导尿管引流尿液7～10日，并预防感染。3.手术治疗病情严重，应尽早手术治疗。6教学内容教学活动【护理措施】1.密切观察生命体征，观察腹痛及腹膜刺激症状，判断有无再出血发生。2.预防感染①观测体温②遵医嘱予补液，应用抗生素。③加强营养，鼓励病人多饮水。3.引流管的护理①妥善固定导尿管，观察尿液引流情况，保持留置导尿管通畅。②记录24小时引流尿液的量、颜色及性状。③每天清拭尿道口及尿管周围2次，预防泌尿系感染。④10～20天拔除导尿管，拔管前应夹管。⑤观察拔管后排尿情况。⑥鼓励病人多饮水，增加内冲洗作用。4.健康教育向病人说明：①膀胱损伤的情况，注意护理的配合；②留置导尿管、