2017-国家基层高血压防治管理指南解读

2017国家基层高血压防治管理指南解读仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用L.CN.MKT.11.2017.4491最新调查显示，中国高血压的控制率仅5.7%•该研究来源于国家重大公共卫生服务项目“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”，2014年9月15日至2017年6月20日在全国31个省开展了统一方案、统一培训、统一设备、统一质控的人群心血管病风险筛查，，累计筛查35~75岁城乡社区居民超过170万人，平均年龄为55.6岁，其中女性居民占59.5%LuJ1,etal.Lancet.2017Oct25.Epubaheadofprint.37.2%36.0%22.9%5.7%020406080100知晓率治疗率控制率患者比例(%)患病率校正年龄性别后，高血压的患病率、知晓率、治疗率和控制率情况2017年7月国家基层高血压防治管理指南颁布预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略基层医疗卫生机构，是高血压管理的“主战场”国家卫生计生委基层卫生司/国家心血管病中心本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员；管理人群涵盖辖区内≥18岁的成年高血压患者《国家基层高血压防治管理指南2017》目录基层高血压管理基本要求01高血压诊断和治疗03基层高血压管理流程02高血压长期管理要求04基层高血压管理基本要求配置基本设备组建高血压管理团队保障基本药物•成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成的高血压管理团队•家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员•血压计推荐上臂式电子血压计允许使用台式水银柱血压计•其他应配备设备身高体重计血常规分析仪尿常规分析仪等五大类降压药•ACEI和ARB(至少具备一种)•β受体阻滞剂•CCB•利尿剂《国家基层高血压防治管理指南2017》目录基层高血压管理基本要求01高血压诊断和治疗03基层高血压管理流程02高血压长期管理要求04基层高血压管理流程至少3种药物足量未达标首诊SBP≥140和/或DBP≥90mmHgSBP＜180且DBP＜110mmHgSBP≥180和/或DBP≥110mmHgSBP＜140且DBP＜90mmHgSBP≥140和/或BDP≥90mmHg随诊确诊高血压评估：病史、查体、辅助检查SBP＜160且DBP100mmHg且无合并症单纯生活方式干预最多3个月生活方式干预+药物治疗每2-4周随访调药立即药物治疗或转诊跟踪随访或转诊后2-4周随访3个月随访年度随访评估可选择达标否是达标是达标是转诊转诊后2-4周随访达标是否4周内非同日两次复诊安静休息后复测仍未下降初诊转诊随访转诊《国家基层高血压防治管理指南2017》目录基层高血压管理基本要求01高血压诊断和治疗03基层高血压管理流程02高血压长期管理要求04诊疗关键点15243健康生活方式“六部曲”限盐减重多运动戒烟限酒心态平诊断要点诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊血压测量“三要点”安静放松，位置规范，读数精准基层高血压转诊四类人群起病急、症状重、疑继发、难控制《国家基层高血压防治管理指南2017》治疗“三原则”达标、平稳、综合管理血压测量测量方式测量仪器测量方法•诊室血压：确诊高血压的主要依据•家庭自测血压：患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断•动态血压监测：辅助诊断及调整药物治疗的依据•经认证的上臂式电子血压计•符合标准的台式水银柱血压计规范测量“三要点”•安静放松•位置规范•读数精准《国家基层高血压防治管理指南2017》高血压诊断标准以诊室血压测量结果为主要诊断依据：•首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊•若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗诊断不确定或怀疑“白大衣高血压“：有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。无条件的，建议转诊注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况•白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常•单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg特殊定义《国家基层高血压防治管理指南2017》评估01•既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、等合并症•高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史•吸烟、饮酒史病史02•血压、心率、心律、身高、体重、腰围，确认有无下肢水肿等体格检查03•血常规、尿常规、生化、心电图•有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、眼底检查等辅助检查评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次《国家基层高血压防治管理指南2017》高血压治疗三原则降压达标平稳降压综合干预管理•无论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本•长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用•选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况《国家基层高血压防治管理指南2017》高血压降压目标•一般患者压降至140/90mmHg以下•老年(≥80岁)且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者的血压降至150/90mmHg以下《国家基层高血压防治管理指南2017》高血压非药物治疗减少钠盐摄入•每人每日食盐量不超过6g•注意隐性盐的摄入控制体重•BMI24kg/m2•腰围：男性90cm；女性85cm规律运动•中等强度运动•每次30min•每周5~7次戒烟•科学戒烟，•避免被动吸烟限制饮酒•每日饮酒量限制(女性减半)：白酒50ml(1两)葡萄酒100ml啤酒250ml0102030405心理平衡•减轻精神压力•保持心情愉悦06“健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平《国家基层高血压防治管理指南2017》启动药物治疗时间AB所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗《国家基层高血压防治管理指南2017》保障基本药物——五大降压药物分类特点ACEI和ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后β受体阻滞剂可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状CCB最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用利尿剂噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者CCB：钙通道阻滞剂；ACEI/ARB：即血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；《国家基层高血压防治管理指南2017》中国各机构的降压药库存水平各不一样，其中钙通道阻滞剂使用最广泛8.1%88.7%73.9%55.1%33.8%0102030405060708090100无一类以上两类以上三类以上四类都有各机构四大类抗高血压药物库存情况机构比例(%)45.6%21.7%9.4%0102030405060708090100CCBARBβ受体阻滞剂药物处方率(%)最常见的抗高血压药物处方情况•该研究是“基层医疗服务能力及质量的综合评价”项目的一部分。从2016年11月到2017年5月分析了全国3362家社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室的基层医疗卫生机构过去一年的药房药品存储记录单和门诊处方等十大类原始文件，集中在国家心血管病中心进行信息提取。其中18%位于城市，其余的82%位于农村。在396个乡镇或社区的518915个高血压处方中抽取了26159个，用于调查常用抗高血压药物处方情况ACEI/ARB：即血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB,钙通道阻滞剂；ARB,血管紧张素抑制剂四大类降压药物：ACEI/ARB、β受体阻滞剂、CCB、利尿剂SuM1,etal.Lancet.2017Oct25.Epubaheadofprint.研究显示拜新同®单药或联合治疗2~4周达标硝苯地平治疗1/2级高血压患者，4周平均血压即可达标1TALENT研究：硝苯地平联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2周平均血压降至140/90mmHg以下血压值(mmHg)•一项为期8周的随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患者，随机接受硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg起始治疗，4周未控制者加量至60mg，研究显示，硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标血压值(mmHg)•TALENT研究：一项为期8周的多中心、随机双盲研究，纳入327例SBP≥135mmHg，伴合并症的高危高血压患者，随机分为3组：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg联合治疗组(n=164)；硝苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)，研究显示，联合治疗组2周降至140/90mmHg以下1.JHumHypertens.2002,Suppl1:S156-60.2.JHypertens.2011,29(3):600-9.硝苯地平控释片单药达标率高达63.3%硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%63.3%20.8%0%20%40%60%80%硝苯地平控释片(N=233)依那普利(N=60)63.3%8周达标率ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.与氨氯地平相比，硝苯地平控释片的联合达标率更高组间比较P值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组（n=245）氨氯地平联合治疗组(n=260)75.1％50.0％61.2％34.6％76.9％50.2％43.9％69.8％48.5％硝苯地平控释片组氨氯地平组收缩压达标率（%）舒张压达标率（%）总达标率（%）比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效HypertensionResearch.2006.29:789-796.联合缬沙坦治疗，硝苯地平控释片优于氨氯地平组硝苯地平控释片组氨氯地平组硝苯地平控释片®组氨氯地平组EARLY研究：拜新同®治疗4周后达到最大降压疗效•硝苯地平GITS控释片治疗后第2、4、8、12和24周的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、均明显低于基线值(P0.01)，而治疗后第4、12、24周的SBP、DBP，组间无明显差异(P0.05)基线第2周第4周第8周第12周第24周SBP30mg151.7±11.0139.8±7.4134.3±9.3134.6±9.6135.4±8.1135.1±7.960mg163.1±10.8149.1±11.7143.5±10.6137.8±9.9139.9±7.1139.8±7.6DBP30mg94.5±8.989.5±7.685.4±7.686.7±7.485.1±6.884.5±8.160mg101.9±8.594.3±8.690.9±8.388.8±7.288.9±6.787.3±8.3709011013015017030mgSBP60mgSBP30mgDBP60mgDBP血压(mmHg)随访时间(周)•EARLY研究是一项为期24周的单中心、单组、开放性、前瞻性、队列、IV期临床研究，纳入我国138例新诊断高血压患者，硝苯地平控释片起始剂量为30mg/d，四周后，若血压未达标(血压目标值：B