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急救技能培训2018-07-10快速识别危重病人•1.气道紧急情况（窒息）•2.呼吸窘迫，呼吸暂停，明显紫绀•3.RR＜8次/分或RR＞36次/分•4.SPO2＜85%（供氧状态下）•5.突然语言障碍•6.收缩压＜90mmHg或≥220mmHg•7.HR≤40次/分或≥140次/分•8.意识改变•9.癫痫大发作•呼叫心肺复苏•2010年美国心脏学会(AHA)和国际复苏联盟(ILCOR)发布最新心肺复苏和心血管急救指南，改为五个链环来表达实施紧急生命支持的重要性：（1）立即识别心脏停搏并启动应急反应系统；（2）尽早实施心肺复苏CPR，强调胸外按压；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心脏骤停后治疗。BLS的基础包括突发心脏骤停(suddencardiacarrest,SCA)的识别、紧急反应系统的启动、早期心肺复苏（CPR）、迅速使用自动体外除颤仪(automaticexternaldefibrillator,AED)除颤。对于心脏病发作和中风的早起识别和反应也被列为BLS的其中部分。现场首先对患者有无反应、意识，呼吸和循环体征做基本判断。发现无意识、无呼吸（包括异常呼吸），立即向EMSS求救，即开始CPR。心搏骤停一旦发生，如得不到即刻及时地抢救复苏，4～6min后会造成患者脑和其他人体重要器官组织的不可逆的损害，因此心搏骤停后的心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）必须在现场立即进行。心肺复苏的基本顺序：识别判断，向EMSS求救后开始CPR，顺序为C-A-B。成人基本生命支持BLS主要内容检查意识及呼吸1求助EMSS2检查脉搏3胸外按压4开放气道与人工通气5电除颤6不需除颤需除颤无脉搏有脉搏心肺复苏的操作流程无呼吸或无正常呼吸（叹息样呼吸）启动急救反应系统，取带除颤器有可能来第二个急救者参加检查脉搏，但确定脉搏时间10s开始30:2循环式CPR取来AED/除颤器电击1次立即再行CPR2min再行CPR2min，每隔2min复查脉搏，直至ALS开始每隔5-6s通气1次每隔2min复查脉搏检查心律，是否需要电除颤检查意识判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应求助EMSS•单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动应急医疗服务(EMSS)，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR•两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS检查脉搏和呼吸•成人应触诊颈动脉•不要超过10秒！胸外按压胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压胸外心脏按压按压部位在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处胸外按压•幅度5-6cm•频率100-120次／分•按压与放松时间相同•放松时手掌不离开胸壁•用力、快速连续按压不要轻易中断按压！按压:通气=30:2，保证60%以上的时间为按压。通气比例•按压/通气比(compression-ventilationratio)推荐按压/通气的比例为30︰2，每个周期为5组30︰2的CPR，时间大约2分钟开放气道与人工通气仰头抬颏法（headtilt-chinlift）开放气道方法托颌法（jawthrust）注意在开放气道同时应该用手指挖出病人口中异物或呕吐物，有假牙者应取出假牙。人工通气方法人工通气方法所有人工呼吸（无论是口对口、口对面罩、球囊-面罩或球囊对高级气道）均应该持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏在建立了高级气道后，每6-8秒进行一次通气，而不必在两次按压间才同步进行（即呼吸频率8-10次/min）。在通气时不需要停止胸外按压。高质量心肺复苏的要点•用力按压•快速按压•让胸廓充分回弹•尽量减少中断按压•不要过度通气•每5组CPR后判断效果•心肺复苏有效指标•（1）颈动脉搏动：按压有效时，每按压一次可触摸到颈动脉一次搏动，若中止按压搏动亦消失，则应继续进行胸外按压，如果停止按压后脉搏仍然存在，说明病人心搏已恢复。•（2）面色（口唇）:复苏有效时，面色由紫绀转为红润，若变为灰白，则说明复苏无效。•（3）其他:复苏有效时，可出现自主呼吸，或瞳孔由大变小并有对光反射，甚至有眼球活动及四肢抽动。•终止抢救的标准•现场CPR应坚持不间断地进行，不可轻易作出停止复苏的决定，如符合下列条件者，现场抢救人员方可考虑终止复苏：•（1）患者呼吸和循环已有效恢复。•（2）无心搏和自主呼吸，CPR在常温下持续30min以上，EMS人员到场确定患者已死亡。•（3）有EMS人员接手承担复苏或其他人员接替抢救。复苏药物的选择常用药物•血管加压药物1.肾上腺素（epinephrine）：对心搏骤停无论何种类型，肾上腺素常用剂量为每次1mg静脉注射，必要时每隔3-5min重复1次。2.血管加压素（vasopressin）•抗心律失常药1.胺碘酮（amiodarone）2.利多卡因（lidocaine）3.镁剂（magnesium）•碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）电除颤•VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律•单相波除颤首次电击能量选择360J•双相波除颤首次能量选择为150～200J分类根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪双相波除颤仪单相波除颤仪•单相波(电流从一个电极单向流到另一个电极)•缺点：（1）除颤需要的能量水平较高、电流峰值较大,对心肌功能可能造成一定程度的损伤；（2）对人体胸壁阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高胸壁阻抗者除颤效果不佳•双相波（电流在两相流动，第一相是从一个电极流向另一个电极，然后在从另一个通路流回）•优势：•(1)随胸壁阻抗而变化，首次电击成功率高；•(2)选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微。•由于具有上述优势，双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。为什么要早期电除颤？早期电除颤理由心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏成功除颤的机会转瞬即逝基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律早期电除颤的原则：越早越好早期除颤的目标（对所有医务人员）：从发病至电除颤的时间限在3分钟内电除颤的适应症1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）(1)心室颤动(2)心室扑动(3)无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症）⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷室性心动过速除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！！电复律/除颤的操作程序经典的1——2——3步骤1选择能量2充电3放电操作步骤1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。检查除颤器性能及充电情况。2.准备除颤:正确开启除颤仪，调至监护位置；病人去枕卧于硬板床、暴露病人胸部、建立心电监护。判断心律失常类型，明确除颤指征操作步骤4、电极板均匀涂抹导电胶。操作步骤5、选择能量•单相波除颤首次电击能量选择360J•双相波除颤首次能量选择为150～200J操作步骤6.放置电极部位:1)左右位：心尖（APEX）-心底部（STERNUM）一块放置在左乳头外侧腋前线第五肋间；另一块放置在胸部右侧锁骨中线第2肋间。2)前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第5～6肋间）操作步骤7、再次确定是否除颤：再次观察心电示波；充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音，表示充电完全；电极板紧贴皮肤，电极板压力适当；大声嘱其他人员离开病人和病床；操作步骤8、放电：双手同时按下放电按钮。9、立即立刻进行5个循环的CPR（约2分钟）。10、观察患者的心电变化。11、操作完毕后将能量开关回复至零位。12、清洁皮肤安置病人，监测和记录。电复律/除颤的禁忌症(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常(2)严重低钾血症：可使室颤阈值降低(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞(4)病态窦房结综合征(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复电复律/除颤的并发症•心律失常：室颤或心动过缓•急性肺水肿，心肌酶升高•栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗•皮肤烧伤：由电极板直接与皮肤接触所致•喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起•低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关•心肌损伤ECPR•体外肺膜氧合(ECMO)辅助体外心肺复苏术(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation，ECPR)大大提高了心肺复苏的抢救成功率,它代表了一个国家、地区和医院危急重症病人的救治水平