2009年河南省普通高等学校招生考生报名登记表

2005年河南省普通高等学校招生考生报名登记表郑州市中牟县县（市、区）考试类型全国统考科类理科综合注：本表手工修改无效报名点负责人签字：打印日期：2009年02月19日报名序号011562150210姓名王连青性别[1]男出生日期1988年07月23日民族[01]汉族政治面貌[03]共青团员身份证号码410122198807235238考何种语[1]英语考生类别[4]农村往届毕业类别[0]高中毕业毕业学校[0115132]中牟县第二高级中学[班级:3203]考生特征父母或监护人姓名民族工作单位联系电话父亲王海林汉族韩寺镇小王庄0371-62306586母亲朱玉凤汉族韩寺镇小王庄0371-62306586户口所在地[0115]郑州市中牟县韩寺镇小王庄邮政编码451450录取期间考生本人联系电话[phone]录取通知书邮寄地址河南省郑州市中牟县第二高级中学收件人杜西坡从最后学历本人简历自何年何月至何年何月在何地何单位学习或工作任何职务证明人2005年08月2009年06月中牟县第二高级中学杜西坡2002年08月2009年06月实验中学段巧凤有何特长何时何地受过何种奖励或处分会考考号011502050439报考本人郑重承若：本表所有内容真实、可靠，如有问题，由此导致的一切后果由考生本人承担！考生本人签字考生评语团结同学，热爱劳动，努力学习。负责人签字：单位公章：班主任签字：年月日