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万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁与利奈唑胺的比较编者按：我科临床药师参与查房过程中发现多例患者应用万古霉素过程中出现肾功损害，以致患者治疗过程中断，临床治疗过程中药学选择出现困扰，针对此问题查阅相关文献，对常用治疗革兰氏阳性球菌感染抗菌药物分析比较如下：万古霉素：是微生物发酵产生的天然抗生素，是第一个临床应用的糖肽类抗生素,也是糖肽类抗生素的代表药物，有50年临床应用经验,是治疗MRSA/MRCNS(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)感染的一线用药，迄今国内未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌。1.抗菌谱：对绝大多数革兰阳性菌有很好的体外抗菌活性，包括：葡萄球菌属，链球菌属，肠球菌属；革兰阳性杆菌：棒状杆菌；厌氧菌，艰难梭菌；对革兰阴性菌没有活性。对凝固酶阴性葡萄球菌和厌氧菌的作用比替考拉宁强。2.药代：原型经肾脏排泄，体内几乎不代谢，血清蛋白结合率55%，半衰期短4-6h。吸收后能迅速分布到各个组织，但在胆汁中含量低，不易穿透血脑屏障，但在有脑炎时容易渗入炎性部位。3.适应症：适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及其他细菌所致的感染。万古霉素是作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。口服仅用于难辨艰难梭菌引起的伪膜性肠炎。成人1次0．5g，每6小时1次，（每日量不可超过4g）。单独给药：主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。联合用药：泰能联合万古霉素鞘内给药治疗严重颅内感染——有明确的疗效；头孢硫脒与万古霉素联合应用时金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌的体外抗菌效应明显加强，MIC明显降低；丹参酮与万古霉素联合使用具有相加作用，丹参酮对MRSA有抑制作用等。4.不良反应：1）与输注速率相关的不良反应：30分，荨麻疹，面部潮红、红斑、低血症、心动过速以及红人综合症2）耳毒性（血药浓度80ug/ml）：耳鸣、眩晕、高频听力丧失、会话听力下降、头痛、眼球震颤、平衡与共济失调；常用方案未见血浓80ug/ml，故耳毒性罕见3）肾毒性（谷浓度15ug/ml）：肾损害发生率增高，但评价肾损害时需考虑低血症及其它药物引起的肾毒性，为可逆性，通常为一过性增高血清肌酐值0.5-2.0mg/ml，与氨基糖苷肾毒性相比，稳可信肾毒性潜在可能性较低。5.用法：药品口服不吸收，静滴时必须先用注射用水溶解，滴注时间不得少于1小时。静滴过快有皮肤反应，浓度过高可致血栓性静脉炎；肌注可致剧烈疼痛，故不可肌注；去甲万古霉素：为去甲基的万古霉素，与万古霉素的抗菌谱，药理，药代动力学及不良反应都比较相似。但副作用如耳毒性，肾毒性要较万古霉素轻，发生红人综合症的几率也较万古霉素低，缓慢静滴，不能肌注。替考拉宁：糖肽类抗生素，亲脂性强，易渗入组织和细胞。1.对金黄色葡萄球菌（比万古霉素效力强2-4倍），链球菌(包括肺炎链球菌)，还有梭状芽孢杆菌，和肠球菌（比万古霉素效力强4-8倍）的抗菌活性优于万古霉素；耐万古霉素的VanB,VanC等VRE对本品仍敏感；对凝固酶阴性葡萄球菌作用与万古霉素相仿。2.药代：口服不吸收，肌注后生物利用度为94%，半衰期长，与蛋白的结合为90-95%，能迅速分布到组织中，尤其是皮肤和骨，随后是肾、支气管、肺，肾上腺达到很高的浓度，分布较万古要广，在胆汁中也有浓度，似乎可以进入白细胞及提高其抗菌活性，呈两相分布，半衰期分别为0.3和3小时。也较难透过血脑屏障。3.不良反应较万古霉素少，比较重要的有血小板减少，神经系统头痛头晕，听力丧失，前庭功能紊乱。利奈唑胺：是一种全新类别的噁唑烷酮类合成抗菌药物，作用机制：与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，阻止形成70S始动复合物，从而抑制细菌蛋白质的合成。1.屎肠球菌、粪肠球菌、MRSA、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌（包括多重耐药菌株MDRSP）、化脓性链球菌、草绿色链球菌等，对耐万古的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效。2.药代：血浆蛋白结合率约为31%，且呈非浓度依赖性，口服吸收快速、完全，服药后约1-2小时达血浆峰浓度，绝对生物利用度约为100%，静滴滴注/口服序贯给药无需调整剂量，口服给药时无须考虑进食时间。给药后药物快速分布于灌注良好的组织，组织穿透力强，能穿过血脑屏障，健康成人稳态分布容积为40-50L。3.性别差异，老年患者≥65岁，肾功能不全患者，轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量。4.利奈唑胺不会与通过细胞色素P450酶诱导代谢的药物发生相互作用；利奈唑胺与类肾上腺素能(拟交感神经)或5-羟色胺类药物有潜在相互作用，利奈唑胺为可逆的、非选择性单胺氧化酶抑制剂。5.在肺泡中浓度较高，一般用于肺部和皮肤软组织感染。6.不良反应较轻，最常见的不良事件为腹泻、头痛、恶心，85%的不良事件为轻至中度，可能会出现血小板减少，多与疗程相关(通常疗程均超过2周)，有发生骨髓抑制报道，停药后可恢复。斯沃万古霉素替考拉宁作用机制抑制细菌蛋白质的合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成分子结构不同组织穿透性强,可穿透血脑屏障组织穿透性差,如不能穿透血脑屏障组织穿透性差,如不能穿透血脑屏障耐药性对肠球菌活性强对肠球菌耐药对肠球菌敏感给药方式静脉/口服两种剂型可相互替换使用(口服吸收率达100%)需静脉给药,2-4次/日，肌注疼痛，口服制剂仅用于结肠炎(对其他感染类静脉或肌肉注射，1次/日型无效)