门静脉高压症

门静脉高压症（一）教案（外科学第五版）授课对象：医疗专业本科×××医院外科学教研室×××第三十八章门静脉高压症（一）课程名称外科学授课章节第四十二章门静脉高压症授课对象医疗专业本科授课学时2学时授课方式大课讲授教材外科学第五版吴在德主编郑树副主编1984年10月第二版2001年1月第五版第30次印刷一、教学目的与要求1，掌握门静脉高压症的定义、病因及并发症2，熟悉门静脉系统解剖，掌握四个重要侧支循环交通支3，熟悉门静脉高压症的病理生理4，掌握门静脉高压症的临床表现及诊断5，掌握肝功能的Child分级二、讲授内容和时间分配（一）门静脉高压症的定义、病因及并发症10分钟（二）门静脉系统解剖，掌握四个重要侧支循环交通支20分钟（三）门静脉高压症的病理生理35分钟（四）门静脉高压症的临床表现及诊断25分钟（五）掌握肝功能的Child分级10分钟三、重点1，门静脉高压症的定义、病因及并发症2，重要侧支循环交通支3，病理生理改变和临床表现4，Child肝功能分级四、难点1，门静脉高压症的病理分型2，门静脉高压症病理生理改变和临床表现的联系五、教具讲稿六、参考资料1，外科学第五版吴在德主编郑树副主编1984年10月第二版2001年1月第五版第30次印刷人民卫生出版社2，腹部外科学第一版黄洁夫主编2001年6月第1版2001年6月第1版第1次印刷人民卫生出版社3，黄家驷外科学第五版吴阶平裘法祖主编1979年4月第1版1997年12月第5版第10次印刷人民卫生出版社4，外科手术学第二版黄志强黎鳌张肇祥主编1975年5月第1版1996年6月第2版第8次印刷人民卫生出版社七、思考题1，何谓肝前、肝内、肝后、窦前、窦后门静脉高压症。2，简述Child肝功能分级。3，门静脉高压症侧支循环交通支有那些？4，门静脉高压症病理生理改变和临床表现的联系如何？讲稿门静脉高压症（一）门静脉高压症就是指一组由门静脉血相对或绝对阻塞所引起的病症，其门静脉压力可高达2.94—4.90kPa(30-50cmH2O）、正常13－24cmH2O。由此引起脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂所致的呕血和便血以及腹水等，如出血量大，可危及生命，应慎重对待。门静脉系统的解剖人体门静脉系统汇集腹腔内末段食管、胃、十二指肠、大网膜、小网膜小肠、结肠、直肠、脾脏、胰腺及肝外胆管系统等内脏器官的静脉血液。门静脉的两大主要属支：肠系膜上静脉及脾静脉在胰腺颈部后方汇合成门静脉主干，收集左半结肠、降结肠、乙状结肠及直肠血液的肠系膜下静脉，人横结肠系膜根部、十二指肠空肠曲左侧自胰腺后方汇入脾静脉。1，人体腹腔内的门静脉系统介于内脏动脉与肝静脉系统之间．其两端都是毛细血管系统。一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝窦。2，门静脉系统及其各属支之间均无瓣膜。因此某—属支的压力和流量变化可以迅速影响远隔属支的循环功力学。3，正常情况下门静脉循环与体循环就有交通支。门静脉与腔静脉之间的交通支1，胃底食管下端交通支2，前腹壁交通支3，直肠下端、肛管交通支4，腹膜后交通支门静脉高压症分类1，肝前型：先天性门静脉血栓形成门或脾静脉血栓门或脾静脉受肿瘤或胰腺假性囊肿压迫，及该部的动门静脉瘘2，肝内型：肝硬化——肝炎后性、混合性、血吸虫性、胆汁性其他——肝豆状核变性、血红蛋白沉着症3，肝后型：Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎4，特发性门静脉高压症：Banti综合征、热带性脾肿大、肝内门静脉纤维化肝内型门静脉高压症又分：窦前性血吸虫病；窦性、窦后性肝炎后肝硬化。门静脉高压症形成后的病理变化1，脾肿大，脾功能亢进脾脏淤血，肿大，纤维增生，单核－巨噬细胞增生。2，交通支扩张最有意义的是食管下段、胃底形成曲张的静脉。3，腹水门静脉系统毛细血管虑过压增加，低蛋白血症，淋巴液生成增多，中心血容量降低，继发醛固酮分泌增多。4，门静脉高压性胃病胃壁淤血、水肿，胃粘膜微循环障碍，胃粘膜防御功能下降。5，肝性脑病临床表现和诊断门静脉高压症主要临床表现为脾肿大、脾功能亢进、腹水、食管胃底曲张静脉形成及破裂引发上消化道出血。以及肝硬化的一般表现等。门脉高压症的一般表现1，症状食欲减退、体重下降、营养不良、乏力、腹泻、腹胀、腹痛、不明原因低热、贫血、皮肤、粘膜、牙龈鼻出血等，多由于肝硬化、肝功能减退。免疫功能低下、代谢障碍、凝血机制异常引起。2，体征肝病面容：本意是棕色成黄褐色面容；伴有肝掌、蜘蛛痣者也多见，由于肝脏时雌激素代谢失常，有些男性乳房发育、睾丸萎缩、性功能减退等。3，营养不良性水肿、贫血也多见肝功能代偿不良者尚有腹水、尿少、黄疸等。门脉高压症的特殊表现1，胃底食管静脉曲张破破裂出血。2，腹水门静脉高压症患者绝大多数伴有腹水。3，脾肿大、脾功能亢近全血细胞减少。门静脉高压症的诊断血象全血细胞减少，肝功能；肝炎免疫学检查；肝功能的Child分级ABC血清胆红素（µmol/L）血浆清蛋白（g/L）腹水肝性脑病营养状态34.235无无无34.2~51.330~35易控制轻良51.330难控制重、昏迷差、消耗性这个Child分级法的优点是通俗易懂、易记、易计量、方便实用。几十年来，Child分级，已被广泛接受为评价肝功能的办法。也有大量的文献将术前Child分级与手术方式、预后评估联系起来。AFP的检查。B超检查可提示肝脏病变：硬化、萎缩；腹水，门静脉宽度，血流情况，彩超更佳。食管吞钡X线检查：最为通用，查看食管静脉曲张情况，通常将曲张静脉分为三度，如蚯蚓状、串蛛状、虫蚀状等；根据曲张静脉范围，可分为食管下段、中下段，少数病人全食道静脉曲张。上消化道钡餐造影还可以同时观察病人是否伴有胃十二指肠溃疡。食管吞钡X线检查还可以判断手术的效果。内镜观察更直观。纤维胃镜检查近年来获得广泛应用。可以说该项检查可完全取代钡餐检查，所获得的资料较钡餐检查更准确和全面。且又有治疗作用，急性出血期间也可应用。近年来CT、MRI检查也广泛应用于肝硬化门静脉高压病人，CT、MRI可以获得更直观的图像，如肝硬化萎缩情况，门静脉及其属支的口径，是否形成血栓。更先进者可以检测肝脏体积，肝血流情况，对手术耐受，判断预后有重要意义。诊断根据病史，三个主要临床表现：脾肿大、脾功能亢进、腹水、呕血及黑便，结合实验室及辅助检查，一般都可以作出诊断。