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护理记录单书写模板松桃中医院护理部2016年7月27日一、首次入院护理记录：书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量），Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容，9、健康宣教已作。10、中医内容。例：一般护理记录入院护理记录孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院，神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。饮食护理：暂禁饮食。情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。用药护理：签名:二、术前护理记录书写规范：1、遵医嘱定于明日（或急诊）2、在**（麻醉方式）麻醉下行**（手术名称）手术，3、术前准备就绪，4、术前指导已作。三、术后护理记录书写规范：“1、患者于**时（手术时间与麻醉单上入室时间相吻合）2、在**（麻醉方式）麻醉下、3、行**手术（手术名称），4、于**时返回病房，5、伤口敷料及引流管等情况，6、麻醉消失情况，7、护理要点（按全麻术后护理、Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧，Q2h翻身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、术后宣教已作。四、转出记录书写规范：“转**科治疗”。五、转入记录书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内容，6、健康宣教已作。7、中医内容。（转入记录要另新增一页，便于诊断的书写）六、外出记录书写规范：“未经同意患者自行离开病房”。七、返回记录书写规范：“返回病房，未诉何不适。（有病情变化应记录）”。八、输血记录1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型（血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴，血液输上无不良反应，宣教已作。2、（15分钟后记录一次）输血途中无不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。3、（血液输完记录一次）**血（血液名称）输完无不良反应。（有反应及时记录）”。4、输完一袋血，输另一袋血应要有记录，不能不记录或统一用前一袋的输血记录。九、发生病情变化时记录1、“**病情，报告值班医生，遵医嘱给予**处理，护理措施、观察要点”。2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间30min-1小时内。如Q4h测血压护理记录描述：统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察**情况”。4、生命征（T、P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱**处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录）5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。（复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）十、危急值护理记录书写规范：“接检验科电话，血清钾为6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观察血清钾变化情况。危急值处理后有追踪记录十一、停医嘱记录如：停保留导尿、停上氧、停心电监护等。十二、出院记录书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。十三、危重患者风险评估及防范措施表需按要求评分，家属签字。医嘱要求观察的内容：1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及时记录。简写规范：生命体征（T、P、R、BP），液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号,其余一律用中文书写。体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。药物过敏试验药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性以蓝色“-”表示,签具体执行时间。药物过敏试验为“阳”性的,应将药物过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。•如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。•破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。护理记录•根据患者情况决定记录频次•新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。•急诊病人应连续记录2天。•手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产科写到排便为止）。•一般病人每周记录1次。•病情变化时随时记录。专科护理记录•当根据相应专科的护理特点书写；•病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。•出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。•每班应有交班小结；•病情需要的每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。•24小时总结的出入量需用红双线标识。体温单•新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量3天，病情（生命体征）稳定三天后每天1次。•手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：2/6•常规体温每日测量1次（15:00）•中医科（针灸科）外出较多，治疗多数集中在早上，就可以把常规体温改在早上10:00测量，画在中午12:00。•发热病人体温超过38.5℃,及时复测体温，有降温时及时将降温体温在三测单上体现(4小时内如体温下降了，哪时有下降，就将降温体温在三测单上体现），每4小时测试一次，连测3天；体温37.5~38.4℃每一天测3次，连测3天。1．体温（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。4.血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当有标注（说明）。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。医嘱单•重整医嘱由医师执行。•同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“〞”标记表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士均应签全名。•医嘱查对：下一班查对上一班的所有医嘱的处理及落实情况，护士长每周大查对一次。注意事项•非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。•如需重写，应保留原始记录。•执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。•护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。•医嘱应由医师亲自书写。•除抢救外，护士不得执行口头医嘱。•护理记录应清楚、完整，不得缺项。注意事项•避免出现易引起医疗纠纷的词句。•记录时间与执行时间相符。•准确计算出入量。入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输血量。出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、各种引流量等。•本院内的护理记录格式必须统一。知识回顾KnowledgeReview