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1（单位名称）职业病危害放射防护预评价报告XX市疾病预防控制中心：因诊疗工作需要，拟新增台射线装置并新/改/扩建机房。根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等有关法律法规的要求，特委托贵中心对我单位的放射性工作场所及周围环境进行职业病危害放射防护预评价。一、项目情况（单位名称）位于（地址）（地上层，地下层），持有《医疗机构执业许可证》/《设置医疗机构批准书》（登记号：），准予设置诊疗科目中含有医学影像科/X线诊断专业，为新申请开展放射诊疗工作的单位/《放射诊疗许可证》的证号为：。本项目计划投资万元。二、评价项目涉及的源项新增设备产生的射线类型为X射线，其生产厂家及设备的主要参数和用途如下：射线装置名称生产厂家最大kVp最大mA管球个数用途三、机房防护设计与防护设施型号机房面积m2管球主射线散射线观察窗mmPb采光窗mmPb通风照射方向防护厚度照射方向防护厚度该射线装置拟安装在，拟设机房（建筑面积约平方米，使用面积约平方米）、控制室（建筑面积约平方米）、登记室（建筑面积约平方米）、暗室（建筑面积约平方米）、阅片室（建筑面积约平方2米）、医生办公室（建筑面积约平方米）、片库房（建筑面积约平方米）。该机房毗邻的建北面是，东面是，南面是，西面是，楼上是，楼下是。机房门外拟设置放射性警告标志牌、工作状态指示灯各个，指示灯灯箱上拟设置“射线有害，灯亮勿入”的警示语句；指示灯将与控制室门连接，指示灯的控制开关拟与X射线机低压供电线路连接，拟不设立独立控制开关。机房防护门为搭接口的扇门，规格为mm×mm；控制室防护门为搭接口的扇门，规格为mm×mm。机房防护门拟安装自闭器/工作人员位于机房防护门外采用遥控装置进行曝光。控制室的控制台与机房内射线装置连接的电缆线拟埋设在地槽内/采用45°斜角穿墙。拟采用铅板对电缆线孔进行漏射防护补偿/硫酸钡水泥沙浆进行封堵。四、防护用品拟配置放射工作人员防护用品，包括：（名称及数量）。拟配置专门供受检者使用的防护用品，包括：（名称及数量）。拟配置专门供陪检者使用的防护用品，包括：（名称及数量）。五、工作人员情况本项目将设置名放射工作人员，情况介绍如下：姓名性别出生年月日从事放射工作起始年月《放射工作人员证》号《医师执业证书》号执业范围六、管理措施为控制可能产生的职业病（放射性）危害，本单位将采取以下措施：1、建立放射防护管理小组，负责对放射工作进行管理，并保证遵守国家法律法规和相关标准；2、制定与申报项目相关的管理规章制度和操作规程；3、落实放射工作人员的职业健康监护工作。单位名称（盖章）年月日