西安市碑林区城镇居民医疗保险报销登记单

社区经办人意见经办人（签字盖章）年月日经办人（签字盖章）年月日街办经办人意见联系人手机号码姓名报销类别联系人姓名手术费证件号码出院诊断资料收集□资料名称发票页数西安市碑林区城镇居民医疗保险报销登记单城镇非从业人员□少年儿童□个人编号社区名称材料费护理费检查费化验费治疗费草药费西药费床位费诊查费出/入院时间就诊医院工行卡持卡人姓名西安市工商银行卡号□□医院等级证明（异地就医提供）西安市碑林区居民医保报销登记单□□临时医嘱费用汇总表（盖章，若无汇总表，医院需出具证明）□□异地就医证明（或本地就医未挂账情况说明）需加盖公章长期医嘱□病案首页（盖章）注：发票上所列项目与费用明细不一致时，请将金额统一填写到其它栏里其他中药费报销发票费用明细□骨折等外伤报销需叙述详细受伤经过的情况说明（盖公章）其他（居民医疗保险证、身份证、少年儿童户籍卡、银行卡、新生儿医学出生证明复印件）□血费发票张数发票总额街办经办人社区经办人联系电话经办时间