食品安全抽样检验抽样单

食品安全抽样检验抽样单抽样单编号：NO任务来源任务类别□监督抽检□风险监被抽样单位信息单位名称区域类型□城市□乡村□景点单位地址县（市、区）乡（镇）法人代表年销售额万元营业执照号联系人电话传真邮编抽样地点生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检区）流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他（）餐饮环节：□餐馆（□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆）□食堂（□机关食堂□学校/托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）样品信息样品来源□加工/自制□委托生产□外购□其他样品属性□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品样品类型□食品农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂□食品相关产品□其他（）样品名称商标□生产/□加工/□购进日年月日规格型号样品批号保质期执行标准/技术文件质量等级生产许可证编号单价是否出口□是□否抽样基数/批量抽样数备样数量样品形态□固体□半固体□液体□气包装分类□散装□预包装（标示）生产者信息生产者名称生产者地址生产者联系人联系电话抽样时样品的储存条件□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭□其他温度（℃）寄、送样品截止日期寄送样品地址抽样样品包装□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋□其他抽样方式□无菌抽样□非无菌抽样抽样单位信息单位名称地址联系人电话传真邮编备注被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议被抽样单位签名（盖章）：年月日生产者对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议生产者签名（盖章）：年月日抽样人（签名）：抽样单位（公章）：年月日第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门