中国1型糖尿病诊治指南

中国1型糖尿病诊治指南世界与中国1型糖尿病流行病学：1型糖尿病发病率在全球呈上升趋势1型糖尿病临床诊治具有特殊性制定1型糖尿病诊治指南的必要性1型糖尿病临床诊断的特殊性病因不同：自身免疫性；特发性亚型不同：经典型；缓慢起病型；暴发型疾病阶段不同：早期（非胰岛素依赖阶段）；蜜月期；胰岛功能衰竭阶段；并发症发生阶段。1型糖尿病临床治疗的特殊性1型糖尿病的治疗方法胰岛素替代治疗免疫治疗胰岛移植较少用口服降糖药1型糖尿病临床教育管理的特殊性教育和管理的特殊性新生儿期儿童期成人期老年期围手术期妊娠期合并其他重大疾病中国1型糖尿病诊治现状1型糖尿病多在儿童和青少年时期发病，其发病症状和临床表现却不为大家所熟知，以致40%以上患者直到发生严重并发症时才被确诊为1型糖尿病，而正在治疗的1型糖尿病患者中血糖达标率还不足30%。《中国1型糖尿病诊治指南》的制定势在必行！•澳大利亚NationalHealthandMedicalResearchCouncil(NHMRC)：2005，2011•ClinicalPracticeGuidelines:Type1DiabetesinChildrenandAdolescents•英国NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)：2004,2011•Diagnosisandmanagementoftype1diabetesinchildren,youngpeopleandadults•美国AmericanDiabetesAssociation(ADA)：2012•Standardsofmedicalcareindiabetes•加拿大CanadianDiabetesAssociation：2008•ClinicalpracticeguidelinesforthepreventionandmanagementofdiabetesinCanada国际1型糖尿病诊治指南•国际糖尿病联盟：2011•IDF\ISPAD1.科学性：以国际或国内临床研究为循证依据。考虑中国人种特点，优先采纳来自中国的临床研究。2.可行性：充分考虑我国医疗水平技术现状，充分考虑基层临床实践的可操作性，结合目前我国社会经济发展水平，确保指南与临床实践紧密结合。3.可读性：指南编写要考虑面对各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且兼顾患者和关注健康的普通读者。编写原则中国1型糖尿病诊治指南第一章流行病学•IDF2011统计全球0-15岁儿童–1.9亿15岁以下儿童中T1DM患者约490,100名–每年新增77,800名，年增加率约3.0%•WHO2000Diamond研究–我国15岁以下儿童T1DM校正发病率为0.59/10万/年–为世界上发病率最低的国家之一•我国T1DM流行病学研究–LADAChina：LADA约占18岁以上临床新诊T2DM患者的6%–广东省已启动T1DM的转化医学研究第一章流行病学图1.中国不同地区T1DM的校正发病率（WHODiamond研究，2000）第二章诊断与分型1.1型糖尿病免疫介导性、特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病、感染、不常见的免疫介导性糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病图2.1糖尿病病因学分类（WHO，1999）图2.糖尿病病因学分类（WHO，1999）T1DM定义•T1DM：特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命（回顾性诊断）•特殊类型T1DM–缓慢进展亚型——LADA–暴发型1型第二章诊断与分型1型糖尿病2型糖尿病单基因突变糖尿病起病年龄6月龄至成年人常见于青春期后新生儿或青春期后临床特点急性起病慢性或急性起病慢性或急性起病自身免疫存在否否酮症常见少见仅新生儿常见血糖高不定不定肥胖与普通人群相似常见与普通人群相似黑棘皮无有无在青少年中的比例80-90%小于10%1-2%父母患糖尿病的比例2-4%80%90%表3.T1DM、T2DM及单基因突变糖尿病的鉴别要点第二章诊断与分型新发糖尿病起病年龄小于20岁自身免疫性疑诊1型糖尿病特发性1型糖尿病“三多一少”症状明显，非肥胖体型起病时伴有酮症（酸中毒）临床特征和胰岛功能随访需要胰岛素治疗大于6月胰岛自身抗体检测阳性阴性依赖胰岛素治疗或C肽迅速降低图2.2：1型糖尿病的诊断分型流程图3.T1DM诊断分型流程注：不适用于特殊类型T1DM第二章诊断与分型第三章控制目标与临床管理T1DM治疗六大目标①避免症状性高血糖和低血糖症②尽早对升高的HbA1c水平进行干预③预防家长或孩子由于糖尿病产生的心理问题④预防青春期代谢恶化⑤提供积极的医疗服务和糖尿病管理知识⑥维持正常的生长与发育第三章控制目标与临床管理儿童/青春期成人正常理想一般高风险理想治疗方案维持建议/需要调整必须调整维持HbA1c(%)6.17.57.5-9.09.07.0空腹或餐前BS3.9-5.65-8893.9-7.2餐后BS4.5-7.05-1010-14145-10.0睡前BS4.0-5.66.7-1010-116.711或4.46.7-10凌晨BS3.9-5.64.5-994.211或4.0血糖目标应该个体化，较低的血糖目标应评估效益-风险比；出现频繁低血糖或无症状低血糖时，应调整控制目标；餐前血糖与HbA1c不相符时，应测定餐后血糖。表4.T1DM患者的血糖控制目标第三章控制目标与临床管理•糖尿病自我管理教育（DSME）–血糖监控实时血糖（SMBG）长期血糖（HbA1c）连续血糖监测（CGM）–血、尿酮–胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理T1DM临床管理第三章控制目标与临床管理监测模式适用范围三餐前+三餐后2h+睡前+必要时强化血糖监测模式。住院时；较大低血糖风险时三餐前+睡前+必要时常规血糖监测模式。血糖已良好控制后的日常监测。早餐前+三餐后2h+睡前+必要时餐后血糖监测模式。HbA1c未能达标或显著饮食变化时。早餐前+睡前+必要时简化血糖监测模式。血糖管理方案稳定时。注：每周数天每天监测3-4次血糖比每周7天每天监测1次血糖可以提供更多的血糖控制信息；出现低血糖症状、任何突发身体不适、剧烈运动前后、饮食显著变化应及时监测血糖。表5.常用血糖监测模式第三章控制目标与临床管理监测时点适用范围餐前主要监测时点。血糖控制不佳，或有低血糖风险时。餐后2hFBS已控制，但HbA1c未能达标者；饮食和运动对血糖影响时。睡前晚餐前应用预混胰岛素时；需要评估凌晨和空腹低血糖的风险时。凌晨血糖接近控制目标，空腹血糖仍高，疑有凌晨低血糖。必要时出现低血糖症状、突发身体不适、剧烈运动、饮食显著变化应时。表6.各时间点血糖监测的适用范围第四章胰岛素治疗•模拟生理性胰岛素分泌：基础+餐时•强化胰岛素治疗方案–推荐所有的T1DM患者采用–每天多次胰岛素注射方案：“三短一长”（MDI）–持续皮下胰岛素输注：胰岛素泵（CSII）更有利于HbA1c控制和生活质量提高，减少严重低血糖风险T1DM患者胰岛素治疗方案的选择•非强化胰岛素治疗方案–少数蜜月期、贫穷边远地区患者短期使用–每天2次预混胰岛素–每天1次中效/长效胰岛素（不推荐）T1DM患者胰岛素治疗方案的选择第四章胰岛素治疗•T1DM的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化•“正确”剂量：达到最佳血糖控制不引起明显低血糖反应保障正常的生长发育胰岛素的剂量第四章胰岛素治疗第五章医学营养治疗•合理搭配，维持膳食营养平衡，保证生长所需•纠正代谢紊乱：控制血糖，补充优质蛋白，预防必需营养素缺乏•调整能量的摄入与消耗，保持适宜的体重及腰围•选择适当食物品种和进食方式，减少血糖波动•养成健康的饮食习惯，改善整体健康水平目标与原则•全日能量摄入：总能量(kcal)=1000+年龄x(100～70)*•碳水化合物：提供能量比例占50-60%•蛋白质：肾功能正常者推荐摄入量1g/kg标准体重妊娠、儿童适当提高•脂肪：推荐摄入组成：饱和脂肪酸+反式脂肪酸占每日总能量比例10%，单不饱和脂肪酸10%，多不饱和脂肪酸10%第五章医学营养治疗*1-3岁:100,3-6岁:90,7-10岁:80,10岁:70.1、适应症：病情稳定的患者均应参加多种形式的有氧运动。2.禁忌症：1）合并各种急性感染；2）酮症或酮症酸中毒未纠正；3）血糖13.9mmol/L；4）频发低血糖时；5）严重的糖尿病肾病、视网膜病变及神经病变。第六章运动治疗•1.运动的原则：循序渐进、量力而行、持之以恒，保证安全。•2.预防低血糖：了解运动对血糖的影响与运动类型、持续时间以及个体对激素变化的反应性等有关。第六章运动治疗血糖降低血糖无明显变化血糖升高A.胰岛素过量B.长时间运动，30-60min以上C.高强度有氧运动A.运动前适量减少胰岛素B.运动时适量补充糖类A.胰岛素不足B.竞争情绪引发的肾上腺素反应C.短时间，非持续的强度有氧运动引发肾上腺素反应D.糖类补充过量E.运动后产生糖超过消耗量表9.运动后对血糖的影响及可能原因第六章运动治疗运动强度减少餐前速效胰岛素（%）（此估算为成人，且未考虑补充的糖类）30min60min轻：如快走（～25%VO2max）2550中：如慢跑（～50%VO2max）5075高：3h马拉松（～75%VO2max）75100表10.运动时餐前速/短效胰岛素调整第六章运动治疗•胰腺/胰岛移植–胰肾联合移植–肾移植后胰腺/胰岛移植–单纯胰腺/胰岛细胞移植•干细胞治疗•口服降糖药第七章其他治疗方法•糖尿病酮症及酮症酸中毒•低血糖症•糖尿病高血糖高渗状态•乳酸酸中毒第八章急性并发症的诊治•胰岛素绝对或相对不足，以及升糖激素不适当升高引起的，•高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征，•儿童糖尿病最常见的死亡原因之一，•主要发生在T1DM，最常见原因感染第八章急性并发症的诊治糖尿病酮症酸中毒定义及概述•烦渴、多饮、多尿等糖尿病症状加重•呼吸深快等酸中毒表现•尿量减少、血压下降等失水表现，甚至昏迷•儿童患者表现可不典型，可以呼吸道感染、消化道症状、急腹症等就诊第八章急性并发症的诊治糖尿病酮症酸中毒主要临床表现•诊断：血糖明显升高，血酮/尿酮显著阳性，代谢性酸中毒•治疗原则：–大量补液–小剂量胰岛素–纠正电解质紊乱，处理诱发因素及并发症第八章急性并发症的诊治糖尿病酮症酸中毒诊断及治疗•低血糖：血糖水平≤3.9mmol/l•临床表现–与血糖水平，血糖下降速度有关–交感兴奋症状：心悸、震颤、出汗、饥饿感–中枢神经症状：神志改变、抽搐–反复发作者可直接发展为严重低血糖昏迷第八章急性并发症的诊治低血糖症定义及临床表现•胰岛素/降糖药物剂量过大•未按时进食，进食过少•酒精摄入•运动量增加第八章急性并发症的诊治低血糖症诱因及预防•小剂量开始使用胰岛素，谨慎调整剂量•定时定量进餐•避免酗酒、空腹饮酒•运动前增加碳水化合物摄入•微血管病变–肾病–视网膜病变–神经病变•大血管病变–冠心病–脑卒中–间歇性跛行，下肢坏疽第九章慢性并发症的筛查及治疗•12岁以上患者病程2年后每年检查微量白蛋白尿•青春期前诊断的患者在诊断时即开始筛查糖尿病视网膜病变；青春期后诊断的患者在病程≥5年时每年型视网膜病变筛查•≥12岁的患者中行血脂测定•控制T1DM慢性并发症主要在于控制血糖、血脂、血压及改善微循环第九章慢性并发症的筛查及治疗•自身免疫多内分泌腺病综合征（APS）–APS-1：念珠菌病+甲旁减+Addison’s病19%患者可合并T1DM–APS-2：Addison’s病+自身免疫性甲状腺疾病+T1DM–APS-3：最常见自身免疫性甲状腺疾病(AITD)+除外Addison’s病以外的另一种内分泌疾病T1DM+AITD最常见，称为APS3v型•T1DM确诊后需进行TPOAb、甲状腺功能检测，筛查AITD第十章伴发疾病•术前：提前入院