恶性肿瘤疼痛患者的护理

癌痛的规范化护理•癌痛概述•全面评估疼痛•癌痛的治疗•癌痛患者不良反应的护理国际疼痛学会对疼痛的定义•疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤•疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验.摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》癌痛的现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者和3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。最影响患者生活质量的症状之一癌痛的特点•疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。•癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量•新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。•癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独发病时间的长短——急性疼痛、亚急性疼痛、慢性疼痛持续时间的长短——持续痛、爆发痛癌痛——分类癌痛的评估护士在成功控制癌痛中的作用-1•疼痛的评估是癌痛治疗的基础•疼痛已被列为五大生命指征之一•一些医院已将疼痛的评估表放入体温单，每天进行常规的定期评估护士在成功控制癌痛中的作用-2•发现癌症病人的癌痛症状：–由于多数癌症患者不愿意报告他们的疼痛，常需要对病人进行详细观察和询问–护士更经常与病人及家属进行接触，更有机会了解病人是否有疼痛的存在护士在成功控制癌痛中的作用-3•药物治疗是控制癌痛的主要手段•癌痛的药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则•在癌痛的药物治疗中，护士常常要向病人解释药物的服用方法，且在病房中，保证患者按时服用止痛药物•服用药物后疗效如何，病人也常首先反映给护士，护士也常协助医生在病人服药后，定期评估疼痛情况，以了解药物治疗的效果如何•服药后的观察，是否有不良反应的发生，护士也起了重要作用护士在成功控制癌痛中起着重要作用——贯穿癌痛治疗的始终护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是止痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是患者及家属的教育者和指导者对患者进行评估的目的主要是试图确定产生疼痛的可能来源，从而制订可靠地治疗、护理计划。癌痛的护理（1）心理护理和表情，动作，眼神，仪表等非语言性护理。具体干预措施1）创造舒适安静的住院环境。2）建立密切的护患关系从缝里接环，充分理解患者的心情，帮助患者树立信心，鼓励患者讲出忧虑和痛苦。3）做好患者的健康教育，使患者学会疼痛的评估，纠正对止痛药物的错误观念，指导合理用药。4）在病情允许的情况下淡化患者角色，瞩患者尽量生活自理，鼓励其参与社会活动和集体活动，训练其各种减轻疼痛的技巧，如听音乐。5）争取家属的支持和照顾，让家庭理解其对患者精心照顾使其变得乐观，树立起战胜疾病的信心。疼痛的评估原则•以患者的主诉为依据，并如实记录•不能依赖我们医护人员自己的主观判断•根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估•通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体征并无明显改变疼痛的评估原则•常规•量化•动态•全面评估•注意具体细节癌症疼痛诊疗规范-----常规评估•常规评估是指医务人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录•应当在患者入院后8小时内完成•应当肩膀疼痛爆发性发展的原因，如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛量化评估•根据主诉疼痛程度分级法（VRS）•数字分级法(NRS)•视觉模拟法（VAS)•疼痛强度评分（脸谱法）采用量化评分法便于从不同的角度来定量诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础和定性全面评估•患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据•疼痛病史•社会心理因素•医疗史•体格检查•相关实验室和影像学检查疼痛评估的最终目的是明确疼痛诊断和根据医患共同决定的目标制定个体化的疼痛处理计划全面评估•癌症疼痛的一般情况•既往的镇痛治疗•目前的疼痛治疗计划•目前治疗对疼痛的缓解程度•疼痛引起的心理情绪变化全面评估12.8%87.2%主动报告疼痛者不主动报告疼痛者•评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度患者报告疼痛情况46%54%遵医嘱用药不遵医嘱用药患者遵医嘱用止痛药情况全面评估•医疗史•体格检查•相关实验室检查和影像学检查全面评估•疼痛对患者、家属的影响•患者、家属对疼痛相关知识的了解和看法•精神或宗教层面的考虑•患者对疼痛治疗的目标和期望全面评估患者的年龄、性别、性格、文化背景评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度社会文化对疼痛认识的影响动态评估•动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及镇痛治疗的不良反应等•客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用•动态评估对于药物镇痛治疗剂量滴定尤为重要疼痛评估影响因素•护理•患者教育：疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何益处癌痛的治疗癌痛治疗•方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法•共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则•目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量WHO三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗•基本原则–首先无创途径（口服、经皮）给药–按阶梯给药–按时给药–个体化给药–注意具体细节口服给药•是主要的，首选无创给药途径•简单、经济、易于接受•稳定的血药浓度•与静脉注射同样有效•更易于调整剂量、更有自主性•不易成瘾、不易耐药按时给药过量镇痛疼痛即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解个体化给药•对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量•凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量–个体差异明显–个体化选择药物–个体化滴定药物剂量注意具体细节•检测用药效果及不良反应•尽可能减少药物不良反应•提高止痛治疗效果疼痛缓解的评定：分为四级完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果评估部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻癌痛的护理疼痛护理—指导患者正确用药护士指导患者正确用药-1•选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%。•直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人。不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者•经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下护士指导患者正确用药-2•口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，起不到持续镇痛的作用•按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时与医生联系•有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家属作必要的解释，提高病人的顺应性•护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及解救方法•对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预防性治疗疼痛护理—减轻药物副作用便秘•一：发生特点•最常见，见于用药初期及整个治疗过程•不会随阿片药物使用时间的延长而耐受•合并使用以下药物会加重便秘作用（抗酸要、抗胆碱药、利尿药、抗抑郁药等）•便秘如得不得及时控制，可引起严重并发症，成为有效缓解疼痛的最大障碍便秘护理•评估大便次数、性状•协助患者多饮水，增加液体摄入，并指导患者食用富含纤维素的饮食•向患者讲解减轻便秘的方法和保持规律排便习惯的重要性。•遵医嘱给予便秘处理的治疗癌症患者便秘的预防•多摄入纤维饮食•适量饮食•适量增加活动量•养成良好的排便习惯•少用引起便秘的药物•不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗•使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗渗透性泻药（小肠轻泻剂）•乳果糖、甘露醇、聚乙二醇4000散等•作用机制：合成的双糖类在结肠内发酵产生软便；双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积（可引起腹部绞痛，可因使用止疼药而缓解）刺激性泻剂（大肠轻泻剂）•主要作用于大肠•此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出•酚酞•蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌•番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便粪便软化剂•常用的有蜂蜜、麻仁洞肠丸、开塞露等•是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便中。灌肠治疗•灌肠治疗是粪便嵌塞唯一有效的方法•松解嵌顿的粪便•促进粪便的排泄•因灌肠治疗可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用，因此建议采用生理盐水灌肠。便秘的联合治疗•阿片可以降低肠管纵向推进型收缩，引起粪便传输延迟，粪便在结肠停留时间过长，水分过度吸收，粪便硬结•番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩，这一作用可拮抗阿片类药物的作用•粪便软化剂可以软化硬结的粪便•番泻叶和粪便软化剂联合应用恶心、呕吐•发生机制：阿片类药物刺激了中枢化学感应带，前庭核以及胃肠道阿片受体导致中枢性恶心呕吐和胃蠕动减慢导致•发生特点：在应用阿片类药物初期或增加剂量时。一般3-7天可减轻和缓解随着用药时间的演出会逐渐耐受•应首先排除其他原因所致：便秘、中枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症等恶心、呕吐•预防•确保保持持续排便状态•对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药•初用阿片类药物的第一周内，最好同时给予止吐药预防，如胃复安，10—20mg，每日3—4次恶心、呕吐•护理•评估患者有无恶心呕吐的症状、程度•专人护理，保持口腔清洁，呕吐时将头偏向一侧，防止呕吐物吸入•观察患者进食情况，了解液体摄入•指导患者饮食，有色香味，促进进食量•必要时遵医嘱给予止吐药物及给予静脉营养液的补充。过度镇静•表现：思睡、嗜睡•原因：–长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现–若症状持续加重，警惕药物过量若持续超过1周，评估导致过度镇静的其他原因中枢神经系统疾病其他可致镇静药物高钙血症脱水败血症缺氧过度镇静•预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整•治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径–必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h•护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导过度镇静的护理•评估睡眠形态，有无嗜睡、嗜睡程度等•告诉患者或家属形象睡眠的饮食，可适当饮茶或咖啡等条件，鼓励患者适当增加活动等尿潴留•发生机制：脊髓和膀胱受体激活导致膀胱出口括约肌痉挛发生率低于5%•预防：–避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）–增加活动量–避免膀胱过度充盈•处理方法：–诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩–一次性导尿：后嘱定时排尿严重不良反应：呼吸抑制•发生特点：•最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其他镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用缓释剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者。主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变浅，通气量减少，口唇青紫等。止痛效果的评价-1•疼痛的控制标准一：–睡眠不受疼痛影响–白天安静时无疼痛–站立活动时无疼痛•疼痛的控制标准二：–数字评估法的疼痛强度3或达到0–24小时疼痛危象次数3–24小时内需要解救药物次数3–阿片类药物剂量滴定时间在3天以内完成止痛效果的评价-2•评价疼痛缓解情况：–用药后、治疗