吞咽障碍的康复护理

吞咽障碍患者的康复护理大医精诚博学创新01吞咽困难的相关知识03吞咽训练方法02吞咽困难的筛查与诊断04吞咽障碍的康复护理05急救措施目录CONTENTSPART01吞咽困难的相关知识吞咽吞咽指人体从外界经口摄入食物并经食管传输到达胃的过程吞咽的生理口腔准备期口腔期咽期食管期5唇、齿、舌、颊将食物磨碎成食团舌将食物推至咽入口鼻咽关闭，咽提肌收缩，喉入口关闭，食管入口开放食管平滑肌和横纹肌收缩产生蠕动波推动食物入胃吞咽的生理什么是吞咽障碍？吞咽障碍：由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难，表现为食物从口腔输送到胃的过程发生障碍。7•功能性（神经性）吞咽障碍进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症肌无力）•结构性吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症等手术切除（口腔癌、喉癌、食道癌）。喉部及气管切开。化学物质灼伤、烧伤等吞咽障碍分类吞咽障碍的临床表现1.频发的清嗓动作，说话声音沙哑2.进食费力、进食量减少、进食时间延长3.吞咽时流涎、低头明显、有疼痛症状，饮水呛咳4.吞咽时发生哽咽，有食物黏着于咽喉内的感觉5.吞咽后口腔食物残留、咳嗽6.有口、鼻反流，进食后呕吐7.反复发热、肺部感染8.隐性误吸流行病学•50岁以上岁以上人群吞咽障碍较为常见，发生率在20%以上。随年龄增加，吞咽障碍的发生率增加。•脑卒中是导致吞咽障碍最常见的的原因，发生率22-65%。我国每年新增脑卒中患者200万例。急性卒中后吞咽障碍的发生率达37-78%。•其他疾病吞咽障碍发生率颅脑损伤27%、脑瘫40%、帕金森病50-70%、重症肌无力15-63%。PART02吞咽困难的筛查与诊断吞咽障碍的筛查1.有发热吗？2.有诊断为肺炎吗？3.体重有减轻吗？4.觉得胸闷吗？5.有较前难以吞咽吗？6.觉得吃硬食物有困难吗？7.有反复吐口水吗？8.有进食梗阻感吗？9.有进食呛咳吗？10.有喝水时呛咳吗？11.有非进食时呛咳吗？12.有食物从口中溢出吗？13.有进食时呼吸困难吗？14.进食后口腔有残留物吗？15.吃完后声音改变吗？16.进食后有呕吐、返流吗？诊断标准1、钡餐透视吞咽造影（金标准）13诊断标准2、纤维喉镜14诊断标准3、洼田俊夫饮水试验（简单，易操作，临床最常用）方法：患者坐位，饮温开水30ml，观察吞咽所需时间和呛咳情况。15分级方法1级为吞咽功能正常5秒内30ml温水一饮而尽，无呛咳。2级为可疑吞咽异常5秒以上完成吞咽，1次饮尽无呛咳或分多次以上饮尽无呛咳。3级为轻度吞咽功能障碍5秒内1次饮完，有呛咳。4级为中度吞咽功能障碍5～lO秒内分2次以上饮完，有呛咳。5级为重度吞咽功能障碍呛咳多次发生，10秒内不能饮完。PART03吞咽训练方法增加进食乐趣增强康复信心减少吸入性肺炎的发生吞咽训练的目的减少鼻饲机会增强营养增强用口进食的能力及安全性吞咽训练方法1.基础训练2.吞咽训练3.进食训练1.基础训练•吹哨子练习吹气泡练习•紧闭唇部，经鼻吸气和呼气•咬牙胶练习•发“t、d”音，训练舌尖与牙槽快速的接触与收缩•发“ch、s、sh”音，训练舌与软腭的侧面接触•发“k、g、”音，训练舌向后运动与软腭的接触•发“da、ga、la”音，训练舌与软腭的协调性1.基础训练呼吸训练•练习腹式呼吸•缩唇呼吸训练•有效咳嗽•目的：提高呼吸系统的反应性，达到排除分泌物，预防误吸的目的。•门德尔松（Mendelsohn）手法：喉部可上抬患者先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒，以促进吞咽。2.吞咽训练2.吞咽训练•咽部冷刺激用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作.寒冷刺激能有效强化吞咽反射。3.进食训练(1)进食体位•坐位：身体坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲。•半坐位：30－60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。3.进食训练•(2)食物选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如稠酸奶、蛋羹，米糊等。•(3)食具开始选择小而浅的勺子。掌握一口量，3-4ml开始，逐渐增加至1汤勺为宜3.进食训练•(4)每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。3.进食训练(5)在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。•仰头点头吞咽，清除会厌部残留食物•转头或头旋转吞咽清除梨状窝残留食物3.进食训练注意事项•食物宜偏凉，初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。•当患者发生剧烈咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。•若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。注意事项•神志不清、疲倦或不合作时切勿进食。•鼓励患者用健侧进食，避免残留物导致误吸。•痰多患者，先清理呼吸道再进食。•有义齿的患者，进食时应先佩戴上再进食。•口腔感觉差者，食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助刺激感觉。•耐力差患者，宜少量多餐。•如患者有认知障碍，可适当给予口令提示。•如患者吞咽固体食物有困难时，同样不能咽下大粒的药片或胶囊。•进餐后保持口腔清洁，清除口腔残留物、漱口。•餐后保持舒适的半卧姿势或坐位30~40分钟。PART04吞咽障碍的康复护理1、注意患者进食时无特殊情况需要坐起，进餐后让患者坐位休息30--60分钟。2、鼓励患者小口进食，尽量用健侧进食，允许患者有足够的进食时间。3、进食的食物、药物可用凝固粉调制成适合患者吞咽的性状。4、在进食更多食物时要确认患者前一口食物已经吞咽完全。5、如果患者出现呛咳或窒息应立即停止进食。吞咽障碍患者的康复护理（经口）增稠剂和药顺刚经口进食期间，记录24小时入量，如不足及时补充，如补液、鼻饲等。进食过程中避免与患者聊天、说笑，以防引起误吸、呛咳。进食前后清洁口腔、排痰。神志不清、疲倦或不合作者切勿喂食；耐力差患者，宜少食多餐。吞咽障碍患者的康复护理（经口）带胃管期间吞咽训练护理1、空吞咽训练：嘱患者作空吞咽口水、小冰块及果冻训练，这有利于患者吞咽模式的恢复。2、饮水训练：患者半卧位或坐位，采用洼田饮水试验方式，分别以冷、温水刺激咽部，促进吞咽功能恢复。注意患者有无呛咳发生及呛咳次数。一旦吞咽障碍功能恢复达3级以上，可进入下一步吞咽康复训练。带胃管期间吞咽训练护理3、吞流食训练：患者取坐位或半坐卧位，用小汤匙把2～3ml温度适中、适当粘度的米粉糊、蛋白粉糊等流食倒于健侧口颊部，嘱患者用健侧带动患侧把食物送到咽部，慢慢吞下，无呛咳时逐渐增加喂食量。当患者每餐能分次吞下200ml以上的流食，且连续2天无呛咳及腹部不适时，即可拔除胃管。胃管拔除后饮食护理1、进食体位：（1）半卧位：如果病人不能坐起，即可取仰卧位将床头摇起，使病人躯干置于30°-60°半卧位，头部前屈，偏瘫侧颈下用小软枕或毛巾垫起，偏瘫侧肩部以软枕垫起，喂食者位于病人健侧。胃管拔除后饮食护理（2）坐位：只要病情允许，就应鼓励病人坐起进食。进食时，病人全身放松，头部略向前倾，颈部微微弯曲，躯干立直，患侧手放在桌子上。胃管拔除后饮食护理2、食物选择：（1）密度均匀（2）适当黏性而不易松散（3）易变形，以利于通过口腔和咽部（4）不易在黏膜上残留（5）以偏凉食物为宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射。在进食时，可将食物调成糊状，使食物易于形成食团，利于吞咽。胃管拔除后饮食护理3、进食方法：将食物置于健侧口腔，并将食物送至舌根部，确定食物咽下后再喂第2口，速度宜慢，不可催促患者。进食结束清水漱口，将口腔食物残渣清理干净。餐后30分钟不宜翻身扣背。另外对于咳嗽无力病人，一旦出现误吸，立即给予锁骨上窝手法刺激咳嗽，清除残留在声带、咽部及会厌谷处食物。胃管拔除后饮食护理4、改变吞咽的方法：（1）侧方吞咽（挤出梨状隐窝里残留的食物）胃管拔除后饮食护理（2）点头样吞咽（挤出会厌谷里残留的食物）胃管拔除后饮食护理（3）空吞咽与吞咽食物交替进行。5、注意事项：创造一个良好的进食环境，减少各种外部环境的干扰；开始训练时时间不宜过长，防止病人急躁和疲劳，以后视情况逐渐延长时间；指导家属掌握吞咽训练的方法、喂食的方法、食物的选择以及并发症的监测等。心理护理吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行心理疏导。做好病人及家属的思想工作，使病人理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。不宜进食各类食物有：1、瘦肉类、芋头、地瓜、汤圆、粘糕、馒头、蛋黄；2、豆子、花生、瓜子。3、西瓜、带果粒的饮料、清水粥。吞咽障碍患者不宜进食的食物PART05急救措施•掰开患者口腔，将能看到的异物用手抠出来，同时注意观察呼吸恢复情况，若有假牙也一并取出。•如果出现昏迷、意识不清，要将头偏向一侧，或采取侧卧位或是俯卧位，以防误吸、窒息等情况发生。•如果同现呼吸停止，应让患者头部保持后仰，并把下颌抬起来，这样气道能成为一条直线，有利于畅通气道；并立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。黏性食物卡喉先用手抠小而硬的东西--海姆立克急救法•操作方法一：意识尚清醒的窒息者：可采用站位或坐位。抢救者站在窒息者背后，双臂环抱窒息者，一手握拳，使大拇指关节突出点顶住窒息者腹部正中脐上5~8cm部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6~10次（注意不要伤其肋骨），直至异物被排出。•操作方法二：昏迷倒地的窒息者：采用仰卧位。抢救者按上法推压冲击肚脐上部位，使阻塞气管的食物（或其他异物）上移并被驱出。如果无效，隔几秒钟后，可重复操作一次，造成人为的咳嗽，将堵塞的食物团块冲出呼吸道。THANKYOU感谢聆听