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血液透析血管通路的护理肾内科：吴珂概述1临时性血管通路及护理2动静脉内瘘的护理3移植血管内瘘的护理4一概述血管通路也是血液透析患者的生命线历史几乎有血液透析就有血管通路的建立；1960年，Scribner第一个设计出外瘘管（Scribner分流）—易形成血栓、使用寿命短、易感染1962年Cinino和Brescia设计出“自体动静脉内瘘”—使用至今1963年锁骨下静脉插管1965年颈内静脉插管1973年PTFE(聚四氟乙烯）材料移植血管20世纪80年代后期，半永久性皮下隧道带涤纶套留置导管理想的血管通路安全血容量充分减少感染长期二、临时性血管通路及护理适应症1．急性肾衰的血液透析2．慢性肾衰但无永久性血管通路3．其他临时性血液净化措施（血液灌注、血浆置换、CRRT)包括：直接动脉穿刺中心静脉留置导管优点缺点操作简便血流量大可立即使用适用各年龄组透析中和透析后并发症较多透析中活动受限，透析后止血困难反复穿刺易导致血管损伤，与周围组织粘连后期假性动脉瘤直接动脉穿刺除非仅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做临时血管通路中心静脉留置导管通路适应症：需立即透析的病人少于3周的血液透析内瘘未做或不成熟的病人禁忌症：严重的出血倾向严重的高血压病人不能配合中心静脉置管方法颈内静脉插管法,最常用的中心静脉置管。股静脉置管法锁骨下静脉置管法。中心静脉插管部位优缺点比较置管部位优点缺点患者选择置管时间股静脉置管技术要求低，致命性并发症罕见留置时间短、易感染，活动受限ICU有心脏和呼吸支持患者通常2-3天，最长可达2周颈内静脉留置时间长，中心静脉狭窄发生率低、活动不受限置管技术要求较高，对气管插管有影响除气管切开和气管插管患者72小时至三周锁骨下静脉留置时间长，舒适、易固定置管技术要求高，易发生严重并发症上述通路无法选择时数周至数月插管部位选择1st：右侧颈内静脉2nd：左侧颈内静脉3rd：股静脉4th：锁骨下静脉带涤纶套的双腔静脉留置导管使用寿命≥6个月或更长时间常规护理并发症护理中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理留置导管护理无菌技术常规护理封管技术1、观察缝线是否断裂缝合固定导管2、透析中限制剧烈运动3、导管脱出时及时按压置管口20~30分钟BusinessFields:SIDevelopment&Solutions1、排除导管扭曲、受压2、小角度旋转导管或调整导管留置位置及深度3、改变患者体位出血、血肿血栓感染感染导管脱落导管功能障碍并发症的护理1、局部压迫止血2、用低分子肝素或无肝素透析3、遵医嘱使用止血药1、在抽吸前次封管液时快速抽出，切记向导管内推注液体2、尿激酶溶栓法股静脉临时导管1周菌血症10%锁骨下及颈内静脉3周菌血症8%2个月50%内瘘2.06/1000次透析永久置管8.3/1000次透析临时置管16.75/1000次透析1、置管处换药2、正确封管：根据管腔容量采用纯肝素封管3、感染监测：每日监测体温，观察导管相关性感染表现。根据导管感染部位不同采取不同处理措施。中心静脉置管的自我护理及卫生宣传教育输血、输液、抽血三、动静脉内瘘的护理THANKYOUSUCCESS2020/3/3118可编辑动静脉内瘘的定义指动脉、静脉在皮下吻和建立的血管通路包括直接动静脉内瘘移植动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用的血管通路动静脉内瘘的优点安全血流量充分不容易感染自体血管吻合前臂内瘘（标准内瘘）鼻烟窝动静脉内瘘尺侧内瘘下肢内瘘血管搭桥自体血管搭桥人造血管搭桥动静脉内瘘类型成熟的动静脉内瘘切口部位前臂腕关节上3-5cm常见的吻合方式静脉-动脉端侧吻合侧侧吻合端端吻合瘘口大小：0.3-0.8cm血栓的形成术后肿胀、出血感染动脉瘤充血性心衰流量不足并发症的护理1、高凝的患者可根据医嘱服用抗凝药2、行内瘘再通或修补术治疗1、使用弹力绷带加压包扎内瘘2、必要时外科手术缩小吻合口内径1、停止使用内瘘，建立临时血管通路2、局部脓肿切开引流，全身使用抗生素，发生败血症者大剂量使用抗生素至血培养阴性2周1、小的不需手术，可用弹力绷带或护腕轻轻压迫，防止继续扩大。明显增大可采取手术处理2、禁止在血管瘤处穿刺1、有计划使用内瘘血管，切记反复定点穿刺。2、嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张1、术后将术侧肢体抬高至水平以上30°，伤口处渗血一般2-3天换药一次，换药时，包扎不可太紧，以能触摸到血管震颤为准，不可自行换药。2、避免过早使用内瘘、同一部反复穿刺位。动静脉内瘘多次穿刺的狭窄动静脉内瘘多处狭窄球囊扩张术中球囊扩张术后内瘘的自我保护---自我判断内瘘是否通畅方法将听诊器放置在术侧的静脉上方听到血管杂音用非手术侧手指触摸术侧的静脉处能扪及血管震颤特别提醒每天检查3-4次如不能扪及血管震颤及闻及血管杂音请及时就诊。内瘘的自我保护内瘘的正确压迫方法一般情况用5cm宽弹力绷带缠绕,松紧适宜,以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜。血透结束15分钟后开始放松，每隔15分钟左右放松一点，一般1小时后除去压迫棉球,2~3h后酌情去掉弹力绷带。四、移植血管内瘘的护理是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管制成的内瘘。谢谢！THANKYOUSUCCESS2020/3/3135可编辑