视网膜静脉周围炎

视网膜静脉周围炎简介视网膜静脉周围炎（retinalperiphlebitis）曾称“青年复发性视网膜玻璃体积血”，由HenryEales于1882年首先阐明玻璃体积血与视网膜静脉的关系，并予以详细报道，故又名“Eales病”，因常常累及动脉，目前亦称为“视网膜血管炎”/“视网膜血管周围炎”。发病特点本病多见于青年男性，发病年龄以20-30岁最多，40岁以上和女性发病者较少见。双眼发病，发病时间不一（多在1年内先后发病），本病在美国较少见，在印度、中东及我国发病较多。病因病因迄今不明。致病因素有多种，有人认为与自身免疫反应增强有关，Eales认为与鼻出血、视网膜出血及便秘有关，但一般认为病因首要考虑“结核”，多数患者有结核病史、非活动性或活动性病灶，自O.F.Wadsworth（1887）提出全身结核感染为本病最可能的原因之后，得到不少临床和实验室检查支持。发病机制除极少数是结核杆菌由血源或局部蔓延直接侵袭外，就绝大多数而言，则为由结核蛋白引起的III型（或IV型）免疫反应。此等病例全身及眼部均无活动性结核，或仅有陈旧性病变（如肺部、肺门部钙化灶或纤维病灶），结核菌素皮肤试验（PPD试验）强阳性，并可诱发病灶反应，使视网膜静脉炎症及玻璃体积血突然加剧。引起本病其它原因脓毒性病灶（慢性扁桃体炎、龋齿、皮肤脓肿）、蛔虫病、梅毒、结节病（类肉瘤病）、Behcet综合征、血管闭塞性脉管炎、糖尿病、钙及维生素C缺乏、凝血时间延长、内分泌失调、镰刀细胞贫血。至于病因方面，应尽可能查清，使治疗有的放矢！胸部透视或摄片等检查有无结核或结节病（类肉瘤病）皮肤、口腔、耳鼻喉科检查有无脓毒性病灶或浅表溃疡。抗“O”、梅毒快速血浆反应素试验、血象、大小便常规等检验。结核菌素PPD试验（Mantoux法）检查有无感染结核，但皮试阳性，不能肯定眼病是由结核所引起。只有患者既往患结核病史或见到全身的非活动性结核（如肺门或肺部纤维化、钙化病灶），才可据此推断，即使不能证明结核，亦可作一个阶段的诊断性抗结核治疗。诊断本病常为双侧性，在有大量的玻璃体积血时，患眼眼底不能看见，不管另眼有无症状，均应散瞳检查其眼底，特别要注意周边部。往往在周边部视网膜一处或数处发现本病的早期病变。如：小静脉充盈扩张、管径不均匀，血管旁有无白鞘，附近有无出血或渗出。临床表现（症状）患者自觉症状主要为视力突然减退至数指、手动、甚至光感，有的患者在发病前数日先有视力轻度模糊或眼前飞蚊症状，而后视力突然下降。发作不一定与运动有关，可在安静状态下，如睡眠后、行走时发生。多数患者只有一只眼的主诉，但详细检查眼底时常可在另一只眼中发现视网膜静脉周围炎的眼底改变，如视网膜周边无灌注、血管白鞘及视网膜新生血管等。临床表现（眼底检查）1.玻璃体混浊玻璃体积血虽大部分可以较快吸收，但一般不能完全消失，而遗留或多或少的不规则条状、块状或尘状混浊。只有在视网膜出血未进入玻璃体或玻璃体少量积血时，才能见到眼底。2.眼底周边部视网膜血管改变静脉迂曲扩张、充血；静脉旁常伴有白鞘。在有病变的小静脉附近，有小点片状火焰状或不规则形视网膜出血；也有渗出，常形成边缘不清、宽窄不一的白色条带，或长或短地沿着静脉两侧，使静脉血柱呈现出宽窄不匀的状态，渗出亦可表现为白色结节或不规则片块覆盖于小静脉上或位于其邻近；在出血与渗出的区域，视网膜因水肿而显轻度模糊。本病特点——慢性和复发性！1.累及黄斑：在出血发作后几周内，视网膜损害常自行好转。出血、水肿和渗出逐渐吸收，静脉扩张减少；如果玻璃体积血已大部消失，黄斑无病变，视力可显著进步或恢复正常。黄斑如已遭受病变侵犯，则可见色素增生或脱色素斑点。本病特点——慢性和复发性！2.玻璃体积血：因本病有复发倾向，往往在视网膜损害未完全静止之前，新的视网膜、玻璃体积血又有发生。反复发作使视力难以恢复。少数患者先有葡萄膜炎，或虹膜睫状体炎，短期后病变向后发展可达赤道部；或先有脉络膜炎，而后累及视网膜，侵蚀视网膜静脉，致玻璃体积血。本病特点——慢性和复发性！3.视网膜出血和渗出：轻者可完全吸收，量多而广泛者多遗留不规则形或圆形白斑，可混杂有色素。玻璃体积血不可能全部吸收，玻璃体内常见出血残余，表现为不同大小形状的混浊。本病特点——慢性和复发性！4.机化膜、新生血管、牵拉性视网膜脱离及孔源性视网膜脱离：反复发作后玻璃体积血机化，纤维结缔组织增殖，成为增殖性玻璃体视网膜病变。机化条膜上可见新生血管，其管壁薄弱，易破裂出血。纤维结缔组织收缩，可导致牵拉性视网膜脱离，如牵拉视网膜形成裂孔，可发展为孔源性视网膜脱离。本病特点——慢性和复发性！5.继发性青光眼：部分病例玻璃体内充满血液，将虹膜向前推移，加之继发性虹膜睫状体炎使房角阻塞，而致眼压增高。鉴别诊断1.Coats病：又名“外层渗出性视网膜病变”（毛细血管扩张症）病因：不明，炎症？内分泌失调？视网膜小血管床先天性发育异常。视网膜血管为主要病变所在，血管失代偿-血浆渗漏。好发于男性儿童或青年，多单眼。临床表现：早期因可无症状，波及黄斑视力减退。儿童猫眼征或斜视时就诊眼底所见：玻璃体清，眼底白色或黄白色不规则类脂样渗出，深层出血或胆固醇样结晶，异常血管，黄斑水肿和渗出，视网膜脱离并发症：白内障，新生血管性青光眼，虹睫炎及眼球萎缩鉴别诊断2.Lyme病：又称“慢性移行性红斑”，流行于夏季，患者多为林业工作人员或林区居民。本病为Burgdorfer螺旋体感染后引起多系统受累的全身性疾病，是一种自然疫源性急性传染病；以蜱为传播媒介，螺旋体在蜱肠内发育，人被蜱咬则可发生。主要损害皮肤、关节、神经系统、心血管系统。临床上分成早、中、晚三期。1.早期（ECM期）：首先出现头痛、发热、肌肉和关节酸痛等流感样症状，随后皮肤发生慢性移行性红斑（ECM）。此期眼部除少数病例发生滤泡性结膜炎外，一般并无异常。临床表现（全身及眼部体征）2.中期（心脏及神经系统受累期）：发病后数周至数月，出现急性心肌炎、心包炎、脑脊髓膜炎、脑炎、颅神经炎运动神经及感觉神经炎。此期因颅神经损害而出现Bell现象消失、眼外肌麻痹、复视外，还能见到视神经炎或缺血性病变、视网膜血管炎、出血、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、渗出性视网膜脱离等内眼病变。临床表现（全身及眼部体征）临床表现（全身及眼部体征）3.晚期（关节炎与慢性神经系统综合征期）：发病数月至数年后，出现游走性关节红肿疼痛、神经精神病、痴呆、癫痫、脊髓炎等。此期眼部表现除中期所见之外，更有睑球粘连、角膜炎、浅层巩膜炎等。视网膜静脉周围炎治疗1.病因治疗：详细体检包括必要的化验检查，尽量查明病因，及时治疗。如有活动性或陈旧性结核病灶，或对结核菌素试验（PPD试验）呈阳性反应者，应给予规范的抗结核治疗，治疗中需经常注意药物副作用。抗结核药物用法异烟肼（I）是结核病的一线用药，因易于通过血眼屏障，所以也是治疗眼内结核的首选药，300mg，每日1次，即可使眼球后段组织达有效浓度。异烟胖当与利福平（R，450mg，每日1次）及对氨基水杨酸钠（S，2g，每日3次）同时使用，这样，不仅能增强其疗效，还能阻止或延缓其耐药性之产生。以上抗结核药的服用时间视病情而定，一般为六个月。用药期间当注意肝、肾功能，禁酒。此外，异烟肼应用期间，每晚内服维生素B6，30mg，目的是防止末梢神经炎。少量锌制剂（烟肼长期治疗，可致机体内微量元素锌的缺乏），以免除其副作用。视网膜静脉周围炎治疗2.一般疗法：在眼底新鲜出血时，需高枕安卧，避免继续出血，并有利于血的下沉，减少对视力的影响。平时注意适当休息、丰富营养、新鲜空气及充沛阳光，以增加身体抵抗力。钙剂注射或口服，对控制出血与炎症有益。维生素C和芦丁可减低血管脆性，宜较长期服用。碘剂注射或内服可促进出血和渗出的吸收。关于激素治疗，由于本病的发生与其自身高敏感性有关，故曾有作者主张用激素治疗。但若全身病灶未除，单用激素虽有利于降低高敏感性，近期有效；但长期以后，反而会使病情迁延，最终效果不佳。视网膜静脉周围炎治疗3.中医中药：根据辨证，大多数患者为肝经有热，血热妄行，宜用清热凉血及止血，常用药物有白茅根槐花、藕节、生地、山栀、茜草及三七等。待出血稳定后，可适当加用活血化瘀及理气药物，如赤芍、川芎当归、红花及香附等。少数患者为阴虚火旺或其他体征者则辨证施治，结合全身情况增减药物。视网膜静脉周围炎治疗4.激光治疗：激光治疗本病取得一定疗效，但仍不能忽视积极检查致病原因及必需的治疗。否则，在治疗过程中仍会出血，甚至大量的玻璃体积血。晚期增殖性玻璃视网膜病变合并牵拉者，需做玻璃体手术联合激光治疗。光凝前注意要点！！！1）复习近2周所作荧光素眼底血管造影，确定毛细血管无灌注的部位和范围。对新生血管不仅观察其渗漏区域，还要查看其起源与走行，是否高出视网膜平面，有无增殖的纤维血管膜及牵拉。2）由于本病多从周边视网膜血管开始，光凝时需充分散瞳以便光凝大片周边毛细血管无灌注区。3）向患者及家属解释病情，术后可能因病情自然复发或对激光反应，引起玻璃体积血或发作加剧。裂隙灯下局部视网膜激光光凝术眼底血管造影（光凝术后）Timing!^Result！光凝时机:在病程初期，当眼底能看清时，争取早作荧光素眼底血管造影，一旦发现视网膜有大片无灌注，或已有微血管瘤出现，宜早作光凝治疗，防止新生血管生长。但在病变活动期，于出血与渗出的视网膜上作光凝，需要慎重选择激光波长与能量。晚期增殖性玻璃视网膜病变合并牵拉者，需做玻璃体手术联合激光治疗。疗效:位于周边部的病变对光凝反应好，术后多数患眼停止复发。病例分析患者吴XX，男，32岁。主诉：左眼视物不清伴眼前黑影遮挡4天。现病史：4天前无诱因突然出现视物不清伴眼前黑影遮挡，无其它眼部不适症状。既往无特殊病史。病例分析查体：视力：右眼：1.0，左眼：0.02，矫正视力：右眼：-0.50DC×170→1.0，左眼：不矫。眼压：右眼：14mmHg，左眼：15mmHg。眼前节无异常。偏振激光眼底扫描（左眼）眼底血管造影（左眼）45°眼底照相（右眼）眼底血管造影（右眼）偏振激光眼底扫描（右眼光凝前后）