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部分专业技术干部延长离、退休年龄申请表姓名性别出生年月职务职称文化程度政治面貌参加工作时间延期期限延期至年月健康状况近几年从事的主要工作及完成的情况本人签字：延长离退休年龄期间拟担任的主要工作本人签字：单位意见学校意见注：请报送纸质和电子版各一份（电子版不需本人签字）
