胰十二指肠切除术的历史演变及应用现状

胰十二指肠切除术的历史演变及应用现状上海交通大学医学院附属瑞金医院外科标志性事件•1898年Codivilla第一次对胰腺头部病变行了真正意义上胰十二指肠切除术•包括十二指肠、胰头和幽门的切除•胆总管在胰腺上缘结扎•同时行胆囊空肠吻合及胃空肠Roux-en-Y吻合术•病人活了21天标志性事件•1909年Kausch行首例成功的胰十二指肠切除术•手术分为二期•一期行胆囊空肠吻合•二期6周后行切除术•胃空肠吻合,用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。•Whipple,Parsons和Mullins在1935年的划时代的报道•80例壶腹部癌的治疗•包括经十二指肠切除，十二指肠切除，胆总管切除和二期的胰腺和十二指肠切除标志性事件两期手术方法•一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻合,同时结扎、切断胆总管，•二期手术4周后进行，包括十二指肠切除，胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后放置引流1942年Whipple手术•包括最初的维生素K治疗•切除远端胃，整个十二指肠，胆总管的远端，胰头•通过胆总管空肠吻合，胰腺空肠吻合及胃空肠吻合重建消化道1944年Child手术•将空肠断端上提和胰腺断端吻合•胆总管空肠端侧吻合•胃空肠端侧吻合•即现在称之为Child法1946年Whipple术的改进•胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管•在空肠上开以5mm小孔并将橡皮管插入空肠内•然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合•即现在称之为Whipple法标志性事件续•1953年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术•1973年，Fortner报告采用区域性胰腺切除术，治疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复发的病例•1978年，由Traverso和Longmire首先报告2例保留幽门的胰头十二指肠切除术胰十二指肠切除术式的变迁标准术式•标准的胰头十二指肠手术切除范围包括胆总管的下端，胰头，胃幽门区，十二指肠，空场上段，以及将这些脏器附近的淋巴结一并切除•超过此切除范围的浸润，被认为是PD术的禁忌总体评价•标准的Whipple手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，及十二指肠癌是合适及有效的•对于胰头癌，则达不到根治术的要求•为了提高手术切除率，根治程度及提高远期生存率，胰头癌应行扩大的胰头十二指肠切除术区域性的扩大切除术•壶腹周围癌是否侵犯门静脉和肠系膜上静脉，一直被认为是能否行PD术的绝对禁忌，这导致了标准根治性手术切除率低，术后复发和5年生存率的低下•研究表明：门静脉和肠系膜上静脉受侵犯是由于肿瘤的特殊部位所至，并不是预后不良的指标•手术技术和熟练程度的提高Fortner区域性切除•Ⅰ型的切除范围：在标准的Whipple基础上切除部分门静脉，肠系膜上静脉并行吻合•门静脉，肝动脉和肠系膜上动脉行骨骼化清扫•后腹膜淋巴结的清扫从隔下开始至肠系俄膜下动脉，剥出右肾前Gerota筋膜，•清除腹主动脉和下腔静脉前方和两侧的软组织和淋巴结Fortner区域性切除续•Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上对腹腔动脉，肝动脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除和重建者•0型：未对门静脉和上述动脉切除者全胰腺切除•Ross（1954）首次报告胰腺导管癌采用全胰切除成功。主要理由：–胰腺导管癌约有40%为多发病灶，即胰腺导管癌的多中心观点–全胰切除具有淋巴结清扫的效果–全胰切除避免PD术后发生胰瘘的并发症及其导致死亡的可能性–术后无胰腺炎–全胰切除死亡率低，并发症少，技术简化–术后糖尿病的控制与处理并不困难扩大根治术•1973年日本相继开展了近似于区域性胰腺切除的扩大手术•术式特点是：–广范围的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌残留和腹主动脉周围的淋巴结廓清–完全廓清胰头神经丛，肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛–合并门静脉的切除国内扩大根治术的开展及共识•国内近年来也开展了联合门静脉和肠系膜上静脉切除的胰头十二指肠切除术•标准的Whipple手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，十二指肠癌是合适及其有效的•对于胰头癌，则达不到根治术的要求，为了提高手术切除率，根治程度及提高远期生存率，胰头癌应行扩大的胰头十二指肠切除术国内扩大根治术的开展及共识续•扩大的区域切除术，对胰腺癌的早期病例有效（防止癌复发和转移，提高远期生存率），对晚期病例无效•手术指征-能达到根治性切除的病例•对于可能发生的局部再发和肝转移，必须行综合性治疗，不能为了”扩大而扩大保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)•Traverso和Longmire在1978年介绍了保留幽门的手术•适应症:在治疗胰腺的良性病变上,此术式具有肯定的价值.已成为共识识.但在恶性病变,则争议很大•禁忌症:目前的观点认为,十二指肠及幽门已被癌肿浸润,或有胃周淋巴结,特别是第5,6组淋巴结转移消化道的重建•胰头十二指肠切除后消化道重建方法，主要有Whipple,Child,Cattell法•Whipple法的吻合顺序为：胆肠，胰肠，胃肠。Child法的吻合顺序为：胰肠，胆肠，胃肠。Cattell法的吻合顺序为：胃肠，胰肠，胆肠各国术式应用情况•欧美三种方法各擅胜场，但主流也逐渐趋于child•日本也逐渐趋于child，但cattell法也有相当的市场•中国近年来主流是child法胰肠吻合口漏•1943年，cattell提出胰头十二指肠切除术最重要的问题就是胰肠吻合，术后死亡的主要原因是胰瘘•美国最有代表性的两个胰腺外科中心约翰霍普金斯医院（johnshopkinshospital）和麻省总医院(Massachusettsgeneralhospital)最近的大宗病例报告，胰肠吻合口的发病率分别为14%和9.2%胰肠吻合术式•文献中出现过30多种，以日本作者居多•基本术式主要3种：–A套入式端端胰肠吻合–B套入式端侧胰肠吻合–C胰管对粘膜端侧胰肠吻合•胰漏率–Bartolietal复习15年世界文献，A，C相似，明显低于B胰胃吻合•近年来比较推崇的术式，但历史可不短•1946年Waugh和Clagett首次报道•此后的20年应用较少•1967年Park再次介绍应用•渐多但远少于胰肠吻合•近年来地位逐渐提高胰胃吻合优点•胰腺与胃后壁紧贴，利于无张力吻合•胃壁厚软，血运好，利于愈合•胃腔大，无胰肠套入式的困难•由于胃酸和缺乏肠激酶，胰酶不激活•对胰胃吻合口腐蚀作用小•可通过胃镜观察吻合口•无长的空肠襻，导致的牵拉撕裂作用胰胃吻合缺点•解剖生理学上改变了胰肠间的正常顺序•胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能•胃酸导致胰腺断端的过度坏死，纤维化和胰管堵塞手术指征的渐宽•切除技术的发展•安全性的提高，死亡率的下降•切除范围、吻合方式等问题日趋规范化•开展广泛，概念改变•PD的适应证已经放宽手术适应症•1.壶腹周围癌，是胰头十二指肠切除术比较经典的手术适应症。2.慢性胰腺炎中有难治性疼痛，胰头部肿块伴胆、胰管扩张以及不能除外胰癌者正式列为PD的适应证.3.十二指肠损伤有难以控制的胰腺出血或有十二指肠、壶腹及/或胰腺内段胆管损伤合并存在时须行PD4.胰腺损伤行PD危险性极大,死亡率高,仅对胰头广泛碎裂伤合并十二指肠损伤的患者选择PD5.胆囊癌必要时行HPD,肝门部胆管癌向下累及胰腺、中下段胆管癌PD最有效6.胃结肠肿瘤侵及胰十二指肠区7.其他情况胰头部的少见肿瘤或疾病如:内分泌癌、黏液囊腺癌、浆液囊腺癌、胰头部弥漫性结石以及胰头部的某些囊肿