胰十二指肠切除术后并发症的防治

胰十二指肠切除术后并发症的防治胰十二指肠切除术后并发症的防治近年，大型医疗中心胰十二指肠切除术的手术死亡率已降至3~5%；但高达30~40%的手术并发症发生率仍是该手术费用高和住院时间长的重要原因胰十二指肠切除术后并发症的防治充分的术前准备和正确的术后处理可以预防和减少并发症，提高治愈率。术前要提高病人对手术耐受性，改善营养状态，积极地纠正病人的水电解质、酸碱平衡紊乱及维持主要脏器功能正常，尤其要注意术前VitK的补充，改善凝血功能和纠正患者的低蛋白血症。胰十二指肠切除术后并发症的防治血清蛋白低于30g/L，手术死亡率会显著提高。术中仔细、轻柔、熟练的手术操作可适当缩短手术时间。术后1周内要输入血浆和白蛋白，注意补充能量，补充钾，纠正低蛋白血症对防止胰胆瘘及感染是十分必要的。胰十二指肠切除术后并发症的防治胰十二指肠切除术的并发症包括全身并发症和局部并发症，前者涉及腹部大手术共有的一些常见并发症，如术后肺不张、肺部感染等现就胰十二指肠切除术常见局部并发症进行探讨，如胰瘘、胆瘘、术后出血等的预防和治疗胰十二指肠切除术后并发症的防治出血胰漏胆漏胃排空延迟出血出血是胰十二指肠切除术后的致死性并发症，发生率为5~16%，包括消化道出血、腹腔内出血及后期出血出血消化道出血主要原因是胰腺断端出血，通常发生于术后3~7天或更晚，但通常不超过术后1个月胰腺断端出血主要是胰液消化腐蚀胰腺断面导致血管破裂所致所以，预防重点在于胰腺断面的处理和选用胰肠吻合的方式出血术后出现胰腺断端出血，可能由于出血量较大、速度较快，出现循环不稳定或血压下降，常规加快输液速度和输血外，应给予止血药物，部分病人出血可能会自动停止。如上述处理不能止血，手术探查止血是必要的。在病人情况和条件允许时，可考虑动脉造影，明确出血的原因和动脉支，如证实为动脉性出血，试行实施介入栓塞止血出血腹腔内出血根据发生出血的时间、原因不同分为术后早期出血和后期出血早期出血指发生在术后5天内的出血；后期出血指发生在术后5天后的出血。早期出血多由于止血不好或结扎线结脱落和创面渗血，突然发生大出血，短时间内引流管引出大量鲜血或引流量200ml/h，或在足量补液的情况下出现心率加快和血压不稳、下降，需立即再次手术探查和止血出血后期出血是胰十二指肠切除术后最严重的并发症之一，病死率高达20%。多数病例发生的后期出血与存在的胰漏、胆漏和腹腔内感染有关，所以预防胰漏、胆漏和腹腔内感染的发生可大大降低后期出血的发生率一旦出血，在医院条件和病人情况允许的情况下，可以考虑行动脉造影以明确动脉出血的部位，并试行栓塞止血。非动脉性出血或栓塞止血失败，应该采取手术止血，同时清除感染性积液和置放多根引流管，保证术后引流通畅，避免积液发生胰漏胰漏是胰十二指肠切除术后的主要并发症之一，多数作者报告的发生率为5%~20%。胰瘘的定义通常为手术5天后引流的液体中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度5倍以上，或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚、穿刺证实富含淀粉酶胰漏一些研究所作的临床多因素分析认为胰腺质地的软硬度与胰瘘的发生有关，胰腺质地太软者易发生胰瘘病人的营养状况、术者的手术技巧及经验与胰瘘的发生有关是公认的胰漏改善病人术前的营养状况、纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰瘘的基础黄疸病人的血胆红素浓度低于250umol/L,通常不需要术前减黄。血胆红素浓度更高的病人，术前Oddi括约肌切开、胆道支撑、鼻胆管引流减黄，可以改善肝功能，利于对低蛋白血症的纠正胰漏手术中胰肠的重建质量对术后是否发生胰瘘至关重要有研究显示胰十二指肠切除术（Whipple手术）在大的医疗中心和胰腺疾病专科医院的病死率和并发症发生率都远低于就诊病人量较少的普通医院，提示术者经验的重要性胰漏无合并胰周出血和感染的情况下，胰瘘的治疗首先考虑保守性方法，绝大多数术后胰瘘病人可以通过保守性的治疗措施而获治愈，治疗的关键是保证畅通的引流，如果术中留置的引流管不能起到良好的引流作用导致吻合口周围胰液积聚，需要CT或超声引导下的经皮穿刺、重新置引流管胰漏关于生长抑素的预防性使用①可以抑制生长激素、胰岛素、等激素的分泌。②可以抑制胃酸分泌③可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力④减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用胆漏胆漏也是胰十二指肠切除术后的主要并发症，但发生率远低于胰漏。胰十二指肠切除术胆道重建多采用端侧的胆肠吻合，术中须注意以下3点：①拟行吻合的胆管不宜过长，这样才能保证断端的血供，避免缺血②胆管不扩张或扩张不明显，胆肠吻合宜用3-0普理林缝线吻合，过于扩张的胆管，如直径2cm，且管壁较厚时，21号的ILS吻合器将使胆肠吻合变得更容易和更可靠③术者在胆肠吻合经验尚不足时，胆管内留置T管，T管短臂的一端通过胆肠吻合口，将胆汁转流到体外，也是预防胆漏的一个方法。同时，应在胆肠吻合口附近留置引流管，一旦发生胆漏，保证引流畅通胆漏胆漏的治疗并无特殊性，关键是保证引流通畅、避免吻合口周围胆汁积聚和控制感染，胆漏一般均可以愈合。如引流不畅、出现胆汁积聚，需行CT或超声引导下的置管引流。在出现感染性积液时，再次开腹引流是必要的胃排空延迟胃排空延迟是保留幽门的胰十二指肠切除术最常见的并发症之一，发生率高达30~50%胃排空延迟尚无有效的方法可以预防，我们采用的消化道重建方式与常规的child，s术式相同，即空肠襻从结肠后提到结肠上区，与胰腺及胆道吻合，空肠襻的远侧与残胃在结肠前吻合。输入与输出袢侧侧吻合胃排空延迟胃排空延迟的治疗尚无特异有效的方法，持续的时间变化也较大，数天至数周。治疗一般采用鼻胃管减压引流，辅以生长抑素和胃动力药物如胃复安等，并给予胃肠外营养。如胃功能较长时间未能恢复，应考虑置入鼻饲管至空肠行胃肠内营养有报道小剂量红霉素有助于胃运动功能的恢复胰十二指肠切除术后并发症的防治预防和有效处理胰十二指肠切除术的术后并发症是确保手术低死亡率的重要环节。术前和术中处理是预防并发症的关键，而术后早期发现和及时有效处理是降低死亡率的重要保证。因此，要使胰十二指肠切除术真正成为一个低风险的常规手术，在降低并发症发生率方面尚需作出更大努力谢谢！