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口腔护理知识讲座第一章口腔科服务的四手操作第一节四手操作法的原则•牙医学四手操作是随着牙科器械的发展，社会对牙科治疗高标准效率的要求，以及口腔医师、口腔助理对保护自身劳动力的要求而发展起来的。•20世纪50年代以来，牙科设备的三大改革：卧位椅、高速涡轮机和强力吸引器，促进了牙科治疗效率的提高。随后，与之相适应的一种高效率医护配合的四手操作技术也被逐渐的推广应用。在口腔治疗的全过程，医师和助理始终都是坐位操作，医师和助理的双手都在进行工作，医生和助理之间平稳而迅速地传递器械、材料和其他用品，因而称为牙科四手操作。在当代牙科服务中，这种操作技术已被认为是一种现代化的牙科操作和管理系统。1、坐式操作•医师和助理在治疗中自始至终采用坐式操作，以平衡的姿势位置坐下，保持良好的体位，即能持续工作又不损害健康2.组成医疗团队•利用训练有素的各类口腔科助理与医师组成医疗团队协同工作。医师起主导作用，负责计划和治疗；助理配合，负责安排患者、准备治疗用品、调配材料、传递和回收器械，及时用吸引器排除患者口腔的水和废屑。医师和助理有条不紊地操作，配合默契。3.合理编排治疗计划•主要由医师组织实施，包括合理的组织编排临床治疗操作的每个部分，如分析病情，作出规划，选择设备，人员安排，计划的实践及评价等，编排为一种高效率的程序。4．简化工作•最大程度地简化所有的工作，包括采用预成材料，如消毒好的纸尖、银汞胶囊等，可以简化步骤和节省时间；采用一物多用的器械，如双头工具，能减少工具购置、消毒、贮藏及减少手术时传递次数；如采用三用喷枪，在治疗中只需用拇指变换按键，就可得到所需的水、干燥空气或气水喷雾，使一种工具发挥最大的效能，最大限度使用它，可免除不必要的器械交换。第二节四手操作法的优点•四手操作法可提高医疗质量和工作效率。据调查统计，四手操作可以使一位医师的工作效率从30%提高至78%。•以往的口腔科两手操作存在不足，主要表现在：•(1)治疗中，医师等待患者漱口，不但浪费治疗时间，还增加了患者的负担和不适，尤其对年老体弱者及小儿更为不便。•(2)医师自己提供器械或调配材料，影响操作效率和质量，感染控制也难保障。•(3)患者对“钻牙”有恐惧感，没有助理在椅旁，缺乏心理安慰，因而治疗时不够合作，如头位不合适和舌体乱动等，给治疗造成困难，甚至有治疗小器械掉八消化道的危险；临床治疗时，医师必须把注意力高度集中于某个牙齿的小窝洞或髓腔内，如两手操作，医师不得不分散精力和时间，既增加了医师眼睛的疲劳，又影响了治疗效率和安全。••四手操作治疗，可以避免上述弊端，简化操作程序。•患者在口腔科助理的指导帮助下，以舒适的仰卧体位（鼻、胸、膝在同一水平面上）和最佳心理状态接受治疗。•口腔科助理根据不同疾病的治疗步骤，熟练地、准确无误地将各种治疗器械和材料，迅速平稳地递送到医师手中。使医师顺利地进行治疗。这种口腔科助理主动配合积极参与治疗的四手操作法，较传统的医师狃立操作方法，对口腔科服务来讲，是一个飞跃和更新。使医师有更多的时间集中精力用于治疗；对于患者，可以在较舒适的条件下接受治疗，既缩短了治疗时间又提高了医疗质量和工作效率，院内感染控制也有了保障。第三节口腔科助理在四手操作服务中应具备的素质•(1)对患者要有高度的责任感和同情心。患者进入诊室，口腔科助理应主动热情迎接，引导患者就座，调节椅位、灯光，按治疗需要迅速备齐所需器械材料，及已拍好的X线片。•(2)熟悉本专业知识。口腔科助理必须熟悉本科常见病、多发病的病因、诊断、治疗和预防方法，以利主动配合•参与治疗，并能随时将预防保健知识讲授给患者。•(3)熟悉现代牙科医疗设备、器械的性能、操作步骤、注意事项和维护保养知识。•(4)认真学习四手操作知识。结合各专业特点，熟练掌握四手操作技能，真正达到高效率高质量地为医师和患者服务。应很好地被牙椅支撑住，使患者全身放松，舒适地接受治疗。第四节四手操作服务所需设备1．卧式双侧可调的牙科手术椅•牙椅的倾倒、回位、高度变化均应由电动或气动带动，每一种功能都应有单独控制键，倾倒和回位键最好是安置于椅背的边缘，接近患者头端，既利于术者又利于椅旁的助手操作。•手术椅应具备•(1)舒适性：•患者的头、手臂和身体在仰卧时，应很好地被牙椅支撑住，使患者全身放松，舒适地接受治疗。•(2)旋转性：•头靠应可以旋转，以利拍片或某些治疗。•(3)基高：•手术椅完全回位时，椅座平面到地板的距离，通常最大基高为36cm。•(4)多功能：•手术椅助手侧应有强力吸引器，排唾器和三用喷枪；医师侧应有可移动的综合治疗台，高低速涡轮手机，三用喷枪和洁治器，可调手术灯（见图）•2．医师用椅•可调高低，椅背顶在腰部，底座稳定性好，且可滑动。•3．助理用椅•可调高低，可调高低，底盘滑动，宽大稳定带有放脚的基底，底座较高，前臂有一扶手。•4．活动器械柜•具有一个可滑动的顶部为工作台，可放置治疗中需用的器械和材料，下面柜内放有治疗必备的各种小器械、材料和药物等。•5．固定柜•用来贮存不常用的器具，表面可作写字台面。•6．洗涤槽或洗手池•是口腔科治疗必不可少的设备。最好具备可用膝、脚或腕控制的开关，以消除洗手后的再污染。•7．三用喷枪•是将两个器械的功能合而为一，使用者只需用拇指按键就可以从一个功能转控制另一个功能，喷头可转动360°，以易于接近口腔的所有区域，可摘式喷头可用高压灭菌。•8．可调手术灯•光照强度可调控，弱光19001x（勒克斯），强光29001x，灯光聚向口腔，可水平及垂直向调节，具有足够长及稳国的支撑臂。第五节四手操作时医、助的正确位置1.医师的正确体位•医师应有平衡舒适的体位，双足平放在地板上，大腿几乎与地面平行，两肩连线也平行于地面，双手保持在心脏水平，前臂在工作位时能与地面平行，背直且靠住椅背，头部微向前倾，眼睛向下看着工作区，医师的眼与患者口腔距离为36-46cm。2.椅旁助理的正确体位•椅旁助理的正确的姿势应采用平衡操作位。平衡操作位(BHOP)由D．Beach提出，要求坐骨粗窿与股骨粗窿连线呈水平状，大腿与地平面约15。，身体长轴平，上臂垂直、肘维持与肋接触，头微微前倾，操作高度大约在胸骨中分（心脏部位水平）。•（见图3-3，图3-4）4个活动区（见图3-5）4个活动区（见图3-5）4-1.术者（医师）区•椅位于7~12点，术者最普通的位置是在11点处：在右下颌后牙区工作时，多选用7~9点位置；在前牙区工作时，多选用12点工作位。•位于12~2点之间，此处可放活动柜或活动推车。4-2.静态区•位于2~4点之间。助手通常保持在3点的位置。•位于4~7点之间。是医师和椅旁助理传递材料和器械的地方4-3.助手（椅旁助理）区4-4.传递区不同的治疗部位医师和助理的位置调节1、下颌左侧后牙区术者（医生）位于10点30位置，与病者或椅位长轴呈45°。椅旁助理位于2点30位置。椅位调节到靠背与地平面呈30°。2、下颌右侧后牙区术者（医生）位于10点的位置，与病者或位椅长轴呈30°。助理位于3点30位置。椅位调节到靠背与地平面呈40°。3、上颌左侧后牙区术者（医生）位于10点的位置，与病者或位椅长轴呈35°。助理位于3点位置。椅位调节到下颌平面与地平面平行，上颌平面与地平面呈45°。4、上颌右侧后牙区术者（医生）位于11点的位置，与病者或位椅长轴呈65°。助理位于2点30位置。椅位调节到下颌平面与地平面平行，上颌平面与地平面呈45°。第六节四手操作服务的器械传递技术•(1)应用标准的平行传递法，即在患者的颏下和上胸之间，肘部平行将器械传递与医师手中，交换器械时，被传递的器械应平行于医师手中的器械。•(2)助理用左手传递器械以左手拇指、食指及中指传递送新的器械，以无名指和小指接收已使用过的器械，这样可以顺利地交换而不发生碰撞。•(3)传递过程中，助理右手可同时用吸引器吸走唾液、水和碎屑或做其他工作。•(4)多禁止在患者的头面上部传递器械，以确保患者安全。传递要求第二章护士或椅旁助理的临床配合技术第一节牙及牙槽外科技术及椅旁助理配合•1.器材准备•检查盘一套，遵医嘱准备麻醉药、牙龈分离器、牙挺、牙钳、无菌千棉球2-3个，如需缝合准备缝合器械（线剪、持钎钳、缝针、缝线）。•2．椅旁助理配合•注射麻醉药后注意患者的反应；医生缝合时，协助牵拉患者患侧口角、止血和剪线。•3．术后医嘱•嘱患者紧咬棉球压迫止血1h，当天不要漱口，少说话，进温软食物。已缝合者，嘱4—5天复诊拆线。普通拔牙术•1.器材准备•检查盘一套，遵医嘱准备麻醉药、手术刀或高频电刀、牙龈分离器、高速涡轮机及裂钻车针、骨凿、牙挺、根尖挺、牙钳、缝合器械、强及弱吸引器、无菌干棉球3—5个、酒精棉球2个。•2．椅旁助理配合•a.做好解释工作，消除患者恐惧心理。•b.注射麻醉药后注意患者的反应。•c.协助医生暴露术野或止血，若需去骨，应用左手紧托患者下颌角的下缘，右手击锤，注意掌握击锤力度。•d.如需劈冠，在看清医生将凿放在准确的部位后，用闪电法，争取一次锤击劈开。•e.缝合时，协助医生拉开患侧口角、止血和剪线。•f.术后用湿棉球擦净患者口周血迹阻生牙及埋伏牙拔除术•椅旁助理配合•a.材料和器械准备•检查盘一套、复合树脂、光固化机、各类车针、抛光环、清洁膏和抛光膏、酸处理剂、树脂粘结剂、小毛刷2个、比色板、咬合纸、棉卷75%酒精小棉球、成形夹、成形片，玻璃纸、楔子、盖髓剂、垫底材料等。••b.术中配合•接待患者就位，如有牙髓炎症应嘱患者先对牙龈炎症进行治疗。•协助医生做好牙面清洁和自然光下比色，牙体制备和准备好用物。•协助隔湿，在酸蚀时间结束后做好吸唾和保护酸蚀牙面工作，涂粘结剂以后协助光照，医生充填材料后协助光照，掌握好光照时间和方向。•打磨抛光时应及时清除粉尘和水雾，使视野清晰。•c.术后医嘱•对固位较差的修复牙应嘱患者避免咬太硬食物，少抽烟喝浓茶，有不适时随时复诊光固化复合树脂充填第二节牙髓病的治疗技术与椅旁助理配合•1.根管治疗常用器械和材料•a.开髓器械：•包括高低速手机、裂钻和球钻，一些特殊开髓钻如Zndo一钻和diamendo钻等。•b.根管预备器械：•根管探查器械：光滑髓针、根管探针DG16。•拔髓器械：倒钩髓针。•根管切削器械：各类扩孔钻和扩孔锉包括手用和机用的K、H锉，G钻等。•根管长度测量器械：根管测量仪、标尺。•根管冲洗器械：根管超声治疗仪、带27号冲洗针头的注射器。•c.根管消毒药品和根管冲洗剂：氢氧化钙、次氯酸钠溶液等。•d.根管充填器械及材料：螺旋输送器、侧压充填器、垂直充填器、牙胶尖、根管封闭剂、热牙胶加热器械。•根管预备分为手持器械预备法和机动器械预备法和化学预备法，化学预备是器械预备的协助方法。根管治疗•1.术前准备•器械和用物：治疗盘一套、车针、根管预备器械一套、双头挖匙、粘固剂、充填器、橡皮障、棉卷、棉球、冲洗针头和注射器，超声根管治疗仪、根管长度测量仪、螺旋输送器。•药品：包括EDTA.次氯酸钠溶液、生理盐水、氢氧化钙等。手持器械预备法的椅旁助理配合•2.术中配合•根管治疗是一项细致复杂，需时较长的手术。术前应向患者说明治疗过•程，消除患者的顾虑，取得配合。•需局麻时则协助医生抽取麻药，医生注射麻药后则注意观察患者的反应，•协助医生上好橡皮障，采用简单隔湿应及时吸唾和更换棉卷。•医生作根管处理时，根据医嘱提供必要的治疗用药如EDTA,并接好超声根•管治疗仪的工作头，医生冲洗时及时吸走冲洗液，及时清理扩孔锉上的碎屑，•检查器械有无螺纹拉直、变形，或折断。当医生预备好根管后，准备消毒药•物和暂封材料或准备根管充填。手持器械预备法的椅旁助理配合•3.术后医嘱•嘱患者按时复诊，患牙暂时不要咬硬物。•4.根管充填助理配合（冷牙胶侧压充填法）•调整牙位，协助隔湿，保持术区清洁，无菌。•调好根管封闭剂，按医嘱选择合适型号的牙胶尖，待医生试尖后，装好螺旋输送器，医生将根管充填严密后，提供热器械给医生将多余牙胶尖切除，提供暂封材料。待医生充填完毕后瞩患者拍X线片，预约复诊时间和说明术后注意事项。手持器械预备法的椅旁助理配合第三节龈上洁治术