液体复苏(概念、如何选择、进行、终点)

液体复苏液体复苏•液体复苏的概念•为什么要进行液体复苏•如何选择液体复苏的液体•如何进行液体复苏•液体复苏的终点•液体治疗≠液体复苏。•液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。•液体复苏的目的：迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏•液体复苏的概念•为什么要进行液体复苏•如何选择液体复苏的液体•如何进行液体复苏•液体复苏的终点ICU为何需要液体复苏•ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足–Stephanetal,BrJAnaesth,2001•液体复苏是休克治疗的基础•一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏–（2008严重感染和感染性休克治疗指南）低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。危重病患者的容量不足的原因•发热•创伤血流动力学不稳定•失血线粒体功能障碍•烧伤组织灌注不足•胃肠道丢失氧输送降低•毛细血管渗漏综合征器官衰竭血管内皮损伤血液高凝状态容量不足危重病患者容量不足的判断•四肢冰冷(血管收缩)•毛细血管再充盈时间延长•心动过速•呼吸频率(低灌注时加快)•代谢性酸中毒•低血压•尿量减少•意识状态恶化容量缺乏更为严重根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者•定量反映输液过程中心血管的反应•快速纠正液体缺乏•避免液体负荷过多的风险容量负荷试验–输液速度•确定一定时间内的输液量–没有硬性规定•使用输液泵–600–1000ml/hr•SSC指南–晶体液500–1000ml/30min–胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVP•CVP2mmHg继续快速补液•CVP2~5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP•PAWP3mmHg继续快速补液•PAWP3~7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1325CVP2–5rulePAWP3–7rule容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液若没有中心静脉压…•观察指标–心率–血压•均没有公认的判断标准液体复苏•液体复苏的概念•为什么要进行液体复苏•如何选择液体复苏的液体•如何进行液体复苏•液体复苏的终点●生理盐水●林格液●5%GS●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏所用液体的种类优点•晶体液低廉•扩容有效（静脉输注后即达峰）•能更好保护肾功能•万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点缺点•只有一过性血流动力学稳定•组织水肿•增加血管外肺水肿•毛细血管灌注不良•降低组织氧合•扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充•大量输入降低血浆胶体渗透压•75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙大量输注晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格液组优点•扩容效果好，增加血容量•增加心输出量•增加氧转运量•改善微循环灌注•致肺水肿和全身水肿的发生率很低•致恶心、呕吐的发生率也较低胶体的优缺点缺点•易导致凝血功能障碍•变态反应发生及肾功能损害•价格比较昂贵1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史晶体和胶体—如何选择•液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持。•胶体并非有害。•可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用。•根据临床荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量教胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。依据目的选用•为下述目的，选用晶体--补充每日生理所需液体量--补充组织间隙和细胞内间隙的损失量--作为利尿效应后的补充•为下述目的，选用胶体--维持正常血容量和血流动力学稳定--维持血浆胶体渗透压--增加微血管血流量--保证组织细胞氧供（胶体+红细胞）一般外科病人•多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液。•中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量。•颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿。休克病人•快速输入2000ml晶体液--限制葡萄糖液的使用用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失--应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液1/3量的11.2%的乳酸钠配方—通气不足的高碳酸血症1/3量的1.4%碳酸氢钠配方—组织缺氧较重的高乳酸血症--高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备输注7.5%NaCl250ml，相当于2000ml等渗液的扩容效果•适量输注胶体比单纯输注晶体更优越--胶晶比例1:2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20m0sm/L--Hct大于25%--DO2大于600ml/min.（氧输送DO2是指单位时间里（每分钟）心脏通过血液向外周组织提供的氧输送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同决定的，DO2（ml/min）=1.34×SaO2×Hb×CO×10）问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量PVnormalvolumeondistributiincrementPVexpected＝5%GS用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L5%GS补充时的用量PVnormalvolumeondistributiincrementPVexpected＝林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=14LNormalPV=3L林格液用量=0.5×14÷3=2.3LPVnormalvolumeondistributiincrementPVexpected＝白蛋白的用量1.1g白蛋白吸附14~15ml水，5%albumin500ml（25galbumin）25g×15ml=375ml2.病人输入100ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml结果•5%GS需要输注7.0L•林格液需要输注2.3L•采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液液体复苏•液体复苏的概念•为什么要进行液体复苏•如何选择液体复苏的液体•如何进行液体复苏•液体复苏的终点•严重感染和感染性休克患者进行EGDT（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标指导治疗），最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8～12cmH2O（机械通气12~15cmH2O）②平均动脉压(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。ICU如何进行液体复苏•中心静脉压(CVP)8～12cmH2O，平均动脉压(MAP)＜65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴胺。•在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标。ICU如何进行液体复苏传统的复苏概念：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。严重创伤液体复苏限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好为了减少液体的输入，可增加胶体的用量严重创伤液体复苏实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏液体复苏•液体复苏的概念•为什么要进行液体复苏•如何选择液体复苏的液体•如何进行液体复苏•液体复苏的终点如何判断液体复苏是否成功•血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据•液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗•组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准•ICU判断液体复苏效果的指标1.计算氧债2.胃粘膜PH值（pHi)3.血清乳酸值4.碱剩余值液体复苏终点标准传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、四肢温暖等，仍存在内脏缺氧，可能发生MODS新增指标-1心脏指数4.5L/（min.m2）氧供指数600ml/（min.m2）氧消耗指数170ml/（min.m2）液体复苏终点标准血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L液体复苏终点标准碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况≤-15mmol/L，则有生命危险≤-6m