消化系统疾病患儿的护理

第九章消化系统疾病患儿的护理目录第一节儿童消化系统解剖生理特点第二节口炎患儿的护理第三节腹泻患儿的护理第四节小儿体液平衡的特点和液体疗法12344学习目标•识记–复述儿童消化系统解剖生理特点–说出鹅口疮及疱疹性口炎的病原体–说出定义：婴幼儿腹泻、急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻、生理性腹泻学习目标•理解–比较鹅口疮及疱疹性口炎临床特点的异同点–说明婴幼儿腹泻的病因和发病机制–概括轻型腹泻与重型腹泻的临床特点及鉴别要点•运用–对不同病原体引起的口炎患儿进行正确护理–应用护理程序对腹泻患儿实施整体护理学习目标•口腔–唾液分泌少，口腔黏膜干燥且薄嫩，易受损而感染。–唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下儿童不宜喂淀粉类食物。–5～6个月可出现生理性流涎。第一节小儿消化系统解剖生理特点•食管、胃–易发生胃食管反流、溢奶与呕吐。–胃容量：新生儿30～60ml，1～3个月90～150ml，1岁时250～300ml，5岁时700～850ml。胃排空时间：水1.5～2h，母乳2～3h，牛奶3～4h。一、儿童消化系统解剖生理特点胃食管反流在8~9个月时症状消失•肠–较长且固定差，易致肠套叠、肠扭转。–肠壁薄，有利于消化吸收，也易致毒–素吸收引起腹泻。•肝–婴幼儿正常肝脏可在右肋下1~2cm处触及–解毒功能差，易发生肝肿大和变性。–分泌胆汁少，对脂肪的消化和吸收功能较差一、儿童消化系统解剖生理特点•胰腺–淀粉酶低，3个月以前不宜喂淀粉类食物。•肠道细菌–胎儿消化道内无菌–肠道菌群：母乳喂养者以双岐杆菌为主，人工喂养者以大肠杆菌为主。一、儿童消化系统解剖生理特点•健康儿童粪便–母乳喂养儿粪便：金黄色、糊状、不臭、呈酸性反应，每日2～4次。–人工喂养儿粪便：淡黄色、较干、有臭味、呈中性或碱性反应，每日1～2次，易便秘。–混合喂养儿粪便：与人工喂养儿相似，但质地软、颜色黄。添加辅食后接近成人。大便每日一次左右。一、儿童消化系统解剖生理特点口炎是指口腔粘膜的炎症，可由病毒、真菌、细菌等感染引起，亦可因局部受理化刺激而引起。临床以口腔粘膜破损、疼痛、流涎及发热为特点。第二节口炎二、口炎患儿的护理口腔黏膜的炎症•护理评估•健康史：•1.鹅口疮又称雪口病：病原体为白色念珠菌•疱疹性口炎：病原体为单纯疱疹病毒•溃疡性口炎：病原体为细菌（链球菌、葡萄球菌）二、口炎患儿的护理•护理评估•临床表现：•鹅口疮：•特征：口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物。•部位：颊黏膜、舌、齿龈、上颚及咽部。•性质：不易拭去，若强行擦拭，局部潮红、可有溢血。一般无全身症状，不影响食欲。二、口炎患儿的护理鹅口疮（thrush，oralcandidiasis）病原★白色念珠菌年龄新生儿和菌群紊乱患儿病因产道感染或乳头不洁、乳具污染局部特征口腔黏膜覆盖白色乳凝块样片状物，强行剥离后局部黏膜可有渗血表现多无全身症状，患处不痛、不流涎、不影响吃奶辅助检查取白膜少许放玻片上加10%氢氧化钠1滴，显微镜下可见菌丝和孢子治疗要点★2%碳酸氢钠溶液清洁口腔，涂1%甲紫或制霉菌素鱼肝油混悬溶液【护理评估nursingassessment】鹅口疮(thrush)•护理评估•临床表现：•疱疹性口炎：•特征：发热疱疹溃疡。•部位：口腔黏膜任何部位，多见于齿龈、舌、颊黏膜及唇内。•症状：局部疼痛、流涎、拒食。二、口炎患儿的护理疱疹性口炎（herpeticstomatitis）病原★单纯疱疹病毒I型年龄1～3岁小儿病因传染性强，可引起小流行局部特征齿龈、舌、唇内、颊黏膜处散在的黄白色小疱疹，周围有红晕，迅速破溃后形成浅溃疡表现常有发热，局部疼痛、拒食、流涎、烦躁、颌下淋巴结肿大辅助检查白细胞总数正常或偏低治疗要点为自限性疾病，病程约1-2周，局部可用疱疹净，继发感染者涂以2.5%金霉素鱼肝油鉴别疱疹性咽峡炎（herpangina）【护理评估nursingassessment】疱疹性口腔炎（herpeticstomatitis）•护理评估•临床表现：•溃疡性口炎：•特征：充血水肿、糜烂或溃疡。•部位：舌、唇内、颊黏膜等处。•症状：局部疼痛、流涎、拒食、高热二、口炎患儿的护理溃疡性口炎（ulcerativestomatitis）病原链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠埃希菌等年龄婴幼儿病因机体抵抗力低下，口腔不洁局部特征口腔黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡，表面覆盖纤维素性渗出物，边界清楚，擦后可见溢血的糜烂面表现局部疼痛明显，患儿拒食、烦躁，常有明显发热，局部淋巴结肿大，重者可出现脱水和酸中毒辅助检查白细胞总数及中性粒细胞增多，渗出物涂片可见大量细菌治疗要点可用3%过氧化氢溶液或0.1%利凡诺溶液清洁，并涂以2.5%金霉素鱼肝油【护理评估nursingassessment】溃疡性口炎（ulcerativestomatitis）必要时对口腔黏膜渗出物进行涂片检查，结合血常规做出病原学诊断。【护理评估nursingassessment】清洁口腔局部涂药对症处理继发细菌感染时可用抗生素【护理评估nursingassessment】•常见护理诊断/问题–口腔黏膜改变与口腔感染有关–疼痛与口腔黏膜炎症有关–体温过高与口腔感染有关–营养失调：低于机体需要量与拒食有关–知识缺乏缺乏本病的预防及护理知识二、口炎患儿的护理•护理措施•（一）促进口腔黏膜愈合–口腔护理：鹅口疮患儿用2%碳酸氢钠溶液，溃疡性性口炎用3%过氧化氢溶液清洁口腔后涂药。进食后漱口，多饮水，保持口腔黏膜湿润和清洁。二、口炎患儿的护理•护理措施•（一）促进口腔黏膜愈合：–正确涂药：堵涂闭。涂药后不可马上漱口、饮水、进食。鹅口疮患儿：制霉菌素疱疹性口炎患儿：锡类散，2.5%~5%的金霉素鱼肝油溃疡性口炎患儿：5%的金霉素鱼肝油二、口炎患儿的护理•护理措施–饮食护理高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，宜微温或凉、不宜热，宜甜、不宜咸，避免酸辣等刺激性食物。为了减少进食时疼痛，可在进食前用2%利多卡因涂局部。对不能进食者，可静脉补充或给予肠道外营养。二、口炎患儿的护理•护理措施–发热护理–健康教育教育孩子养成良好的卫生习惯；避免用力或粗暴擦伤口腔黏膜；培养良好的饮食习惯（均衡饮食）；食具专用，应煮沸消毒或高压灭菌消毒。二、口炎患儿的护理第三节小儿腹泻小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的消化道综合征，严重者可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。婴幼儿期常见病，多在2岁以下，1岁以内约占一半。重点防治“四病”之一。“四病”是指缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、肺炎、腹泻•一.病因易感因素感染因素非感染因素三、腹泻患儿的护理•病因1.消化系统发育未成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低3.生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重2.机体防御功能差(1)血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA较低(2)胃酸偏低、排空快4.人工喂养5.肠道菌群失调-易感因素-感染因素肠道内感染主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。•病毒感染（80%以上）轮状病毒（rotavirus）、埃可病毒、柯萨奇病毒、NorwalkV等。病毒腹泻常发生在秋冬季节。三、腹泻患儿的护理•病因轮状病毒-感染因素肠道内感染•细菌感染－夏季多见•致腹泻大肠杆菌（5组）：a.致病性大肠杆菌b.产毒性大肠杆菌c.侵袭性大肠杆菌d.出血性大肠杆菌e.黏附－集聚性大肠杆菌•空肠弯曲菌•耶尔森氏菌•其他：变形杆菌、金黄色葡萄球菌等三、腹泻患儿的护理肠道内感染–真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌–寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫肠道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等三、腹泻患儿的护理-感染因素喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏气候因素饮食因素过冷-肠蠕动增强过热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。-非感染因素三、腹泻患儿的护理•病因•发病机制包括4种类型：渗透型－肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌型－肠腔内电解质分泌过多渗出型－炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常－肠道运动功能异常三、腹泻患儿的护理消化过程障碍食物积滞小肠－局部酸度下降非感染性腹泻发酵腐败肠腔内渗透压增高临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。食物质、量不当细菌上移并繁殖分解食物有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠蠕动增加腹泻、脱水、电解质紊乱、中毒症状三、腹泻患儿的护理•发病机制内源性感染肝解毒功能不全毒素进入血循环临床表现-分类：按病程分：急性：＜2周迁延性：2周至2个月慢性：＞2个月按病情分：轻：仅有便次数增多、大便＜10次/天。大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻大便次数10次/天，黄色水样便或蛋花样便，同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。三、腹泻患儿的护理腹泻共同的临床表现•轻型腹泻–多为饮食因素或肠道外感染引起。–胃肠道症状：腹泻，大便＜10次／日，量少，呈黄色或黄绿色稀水校园，酸味，大便镜检大量脂肪球。–无明显脱水及全身中毒症状。三、腹泻患儿的护理•临床表现腹泻共同的临床表现•重型腹泻–多由肠道内感染所致。–全身中毒症状明显。–胃肠道症状重：腹泻，大便＞10次/日数十次，量多，大便蛋花汤样、水样，可有少许黏液或血便，呕吐、腹胀、腹痛。–水、电解质、酸碱平衡紊乱：脱水、代谢性酸中毒、低钾、低钙、低镁、低磷等。三、腹泻患儿的护理•临床表现水、电解质和酸碱平衡紊乱一水代谢紊乱（一）脱水（Dehydration）定义指体液总量尤其细胞外液量的减少。1、脱水程度根据病后累积的体液丢失量可将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。体重下降尿量皮肤弹性前囟、眼眶、泪精神状态末梢循环皮肤粘膜不同程度脱水的临床表现轻度脱水中度脱水重度脱水失水量5%体重5%10%体重10%体重精神状态稍有烦躁烦躁不安或萎靡嗜睡，昏睡或昏迷眼泪有哭时泪少哭时无泪口渴不明显明显烦渴尿量稍减少明显减少少尿或无尿皮肤稍干燥、尚好干燥、苍白、弹性差干燥、花纹、弹性极差粘膜略干燥干燥极干燥眼眶及前囟稍有凹陷明显凹陷深陷末梢循环无改变、四肢温稍差，脉速，四肢稍凉，血压正常四肢冷，脉细速微弱，血压下降腹泻患儿，一般情况好，皮肤弹性尚好脱水程度和临床表现脱水程度和临床表现皮肤弹性稍差腹泻患儿尿量稍差精神稍差前囟稍凹脱水程度和临床表现腹泻患儿精神较差口腔粘膜干燥眼眶凹陷尿量明显减少脱水程度和临床表现腹泻患儿精神萎靡眼眶极凹陷口腔粘膜极干4月龄男孩患腹泻，呈严重脱水状态：急性重病容，眼神空虚，皮肤捏起后不会复原4月龄男孩患腹泻，呈严重脱水状态；粘膜极度干燥，舌苔痂皮样脱水程度判定标准•皮肤粘膜干燥程度•皮肤弹性•前囟、眼窝凹陷程度•末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）水、电解质和酸碱平衡紊乱一水代谢紊乱2、脱水性质指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱水又分为等渗、低渗、高渗三种。•血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压（电解质）（白蛋白）阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L不同性质脱水正常血间质细胞血血间质间质细胞细胞缺水、电解质若用水治疗血浆间质\细胞液等渗细胞外液低渗水(缺Na≈缺水)Isotonic指患儿现存体液渗透压的改变等渗脱水（Isotonicdehydration）水与电解质等比例损失血钠：130－150mmol/L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见脱水性质不同性质脱水正常血间质细胞血血间质间质细胞细胞缺电解质若用水治疗血浆低渗间质\细胞液高渗Hypotonic细胞膨胀细胞外液仍低渗更多的水进入细胞细胞更膨胀水(缺Na+缺水)低渗脱水（hypotonicdehydration）失钠＞失水血钠＜130mmol/L细胞外细胞内渗透压低脑细胞水肿易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状多见于营养不良