分类的手术及操作分类培训

分类的手术及操作分类培训一、病案首页的手术信息填写标准病案首页上的手术信息要求按照ICD-9-CM-3的分类标准填写。手术和医疗操作同疾病诊断一样，都是全面描述病人在本次医疗事件中经过院方检查和治疗所获得的病人基本病情信息和医疗资源投入情况，也是出院病案首页中必填的项目。编码查找方法：按照手术记录上的手术名称编码，确定主导词或主导词的变通规律找到合适的编码，查找过程中始终要参照索引中的“见\另见”等交叉索引。从索引查找到的编码一定要回到类目表进行核对（类目表非常重要）。注意有关注释二、国内尚无统一的ICD-9-CM3标准库卫生部已于2012年年初，颁布了统一的ICD-10，6位编码库，是为了满足医疗改革、按病种付费、临床路径实施的需求，并在全国推广使用，同时新病案首页执行。为了解决全国各类医院使用统一的ICD-10库时，找不到相应条目，有一个正确的归属，确定了扩充原则为“尾码扩充”，各部门之间的数据交换，摒弃尾码。但迄今为止，卫生部没有统一的手术编码库，主流的ICD-9-CM-3，有北京版和上海版，各有所长。比如对于相同结构的左、右部位编码传统上是一致的，不予区分，比如左肺叶切除术和右肺叶的切除术是同一个编码32.4，但是北京版的手术库中已经加以区分，32.4004和32.4005；手术级别也没有统一。因此，在向临床普及ICD-9-CM-3的方面，还有相当长的路要走。三、手术操作分类的核心轴心是什么？部位和术式完整表达是（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如阑尾切除术部位+术式肺部分切除术部位+术式垂体腺瘤切除术，经额部位+术式+入路+疾病性质手术操作分类的核心轴心是什么？部位和术式，但不一定每个成分都出现在操作术语中。四、主要手术或主要操作的选择依据1，主要手术（操作）是指在本次医疗过程中，资源耗费最多，医疗风险和难度高于本次医疗中的其他手术（操作），通常与主要疾病诊断有关。2，选择主要疾病（操作），只重规则，不考虑出院科别。3，在手术与操作间，一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查间，一般采用治疗作为主要编码。五、常见手术的编码选择1.、椎板切除术或脊柱融合相关手术脊柱融合术是脊柱关节的固定术，即通过手术使两个或多个椎体节段达到骨性连接，目的就是防止由于节段性不稳造成的两个椎骨之间的异常移动和对神经根的挤压。双轴心分类，分类轴心是脊柱融合的部位和入路。融合部位：不同椎体的融合有不同的编码手术入路：相同椎体的不同入路编码不同椎间融合器装置的置入：84.51融合的椎骨数量：编码81.62-81.64注意区分：脊柱融合术81.0脊柱再融合术81.3比如首次腰椎融合81.06-81.08，再次融合81.36-81.381、椎板切除术或脊柱融合相关手术临床上很少单纯实施脊柱融合术，它通常是其他原脊柱疾病手术后用来维持脊柱稳定性的辅助手术，例如椎间盘突出的病人，行椎间盘切除术及椎骨融合术；椎体滑脱伴椎管狭窄的病人，行椎体复位、减压、内固定及植骨融合术等。因此编码时，应将原疾病手术的编码作为主要编码，脊柱融合术作为附加编码。几乎所有的脊柱融合术均需要做骨移植手术，最常用的自体骨移植术。如果是手术部位切除的骨用于移植，不需要另外的编码。如果是自体非手术部位切除的骨（髂骨、腓骨等）移植，则应再附加骨切除术用于移植的编码77.7）2、消化系统手术消化道手术是按消化器官由上而下排列，在每一个消化器官中，又按切开、诊断性操作、病损切除、部分切除、全部切除这样一个基本的规律来排列。42食管43、44胃45、46肠47阑尾48直肠、乙状结肠49肛门50肝脏51胆囊、胆管52胰腺53疝54腹部其他消化系统图谱2、消化系统手术间置术是在管腔的中间置放另一段管腔，间置术的目的是切除病灶段，因此手术编码涉及3个，一个是说明管腔，一个是说明间置术，一个说明间置物的切除。有时还要说明间置物与切除段的吻合术食管部分切除术伴胸内结肠间置术42.41食管部分切除42.55胸内食管吻合术伴结肠间置术45.52大肠段部分分离术示例图：2.1、食管手术（以食管癌为例）开胸手术入路：经左胸开胸入路（常用）、经右侧开胸入路（少）、经右胸腹入路、经颈胸腹入路（常为食管全切除）；切除范围：食管癌原则上应切除大部分，切除长度应距离肿瘤上下5-8厘米，临床传统书写为：食管癌根治术，这是一个不规范的表述。必须表述切除的范围（或伴有其它器官的切除）喉咽食管切除42.42,30.3（查喉咽食管切除）喉咽食管切除伴颈部淋巴结清扫42.42，30.4（查喉咽食管切除术-根治颈清扫术）喉咽食管切除：如果是食管癌病人选择42.42为主要编码，如果是喉咽癌病人，选30.3或30.4为主要编码2.1、食管手术（以食管癌为例）42.5胸内食管吻合42.51胸内食管与食管的吻合42.52胸内食管与胃吻合42.53胸内食管吻合伴小肠间置术，伴移植物的吻合，常附加空肠另编码45.5142.55胸内食管吻合伴结肠间置术，伴移植物的吻合，常附加结肠另编码45.5242.6胸骨前食管吻合淋巴结清扫另编码40医生书写的食管癌根治术，是个笼统的，必须要根据入路、切除范围、重建方式、附带器官切除及淋巴结清扫等情况进行综合编码2.2、胃切除术胃部分切除胃十二指肠吻合术（毕I式）43.6经胃的残端直接与十二指肠残端吻合。是胃部分切除术首选的重建方式，适合治疗胃溃疡，编码是43.6。2.2、胃切除术胃部分切除胃空肠吻合术（毕Ⅱ式）43.7胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。在这个基础上有许多发展，出现许多改良的手术方式。编码是43.72.2、胃切除术根据切除部位：近端胃切除43.5、远端胃切除43.6、43.7近端胃切除适应症：胃体部近端及贲门肿瘤，其中包括胃贲门癌及较大的胃良性肿瘤。近端胃部分切除术伴食管胃吻合术的编码是43.5，远端胃切除毕I式43.6、毕Ⅱ式43.7。全胃切除和胃扩大性根治术胃扩大性根治术，需根据具体的手术方式应增加相应的附加编码：全胃切除伴食道空肠吻合43.99附加编码脾切除术41.5胰体切除52.99如果伴有胃周围淋巴结的清扫术，要附加胃周围淋巴结的清扫术40.59胃癌根治术有两种情况：1，根治性胃大部分切除术，胃底恶性肿瘤常采用此术式，包括胃次全切除、大网膜部分及所属的淋巴结切除，具体要根据胃大部分切除后不同肠道的吻合来确定编码43.5-43.89,2，根治性全胃切除术胃广泛性肿瘤所施行的术式，范围包括了全胃、大网膜、所属淋巴结及受浸润的组织的切除，编码43.99，同时根据具体的手术方式增加相应的编码。2.3、肝切除术主导词切除术（部分）50.3目前，肝切除术的主要对象是肝脏恶性肿瘤，其次为肝脏良性肿瘤，两者约占肝切除的80％。其他的适应症尚包括肝内胆管结石、肝外伤、肝脓肿、肝囊肿、肝包虫病等。肝切除术包括肝叶切除术和切除范围较小的肝段切除术或不规则肝部分切除术。然而肝内病灶的出现和生长并非规则性的局限在某叶某段，因此，临床施行标准肝叶、段切除的可能性受到一定限制。2.4、胆囊切除术主导词：胆囊切除术胆囊切除术（全部）51.22─部分51.21──腹腔镜的51.24─腹腔镜的51.23回到类目表进行核对2.5、结肠切除手术（45.75、45.73）结肠基于胚胎发育、血液供应、解剖和功能等有差异，可将其分为：左半结肠（横结肠左半部、降结肠和乙状结肠）右半结肠（盲肠、升结肠和横结肠右半部）结肠癌由于发生部位不同，手术分为：主导词：切除术（部分）左半结肠切除术45.75右半结肠切除术45.73注意：左半结肠切除术不包括：直肠乙状结肠切除术48.61-48.692.6肠吻合术肠吻合术是临床常见的手术之一。肠切断后，两断段需要吻合以恢复肠袢的连续性；其他器官的重建，需用肠来代替；消化道的重建等等，都需要进行吻合。肠吻合的方式：选择哪一种吻合方式，决定于手术方式、肠道的情况、以及手术医生的偏好端端吻合：最常见最符合生理状况端侧吻合：预计吻合的两段管径差别甚大；进行胆肠吻合或胰腺囊肿空肠吻合，防止肠内容物的逆流而行”Y”形吻合；小肠结肠吻合时口径不一致也可行端侧吻合。侧侧吻合：预计吻合的两段管径差别甚大；因原发灶无法或暂时无法切除而行胃肠道短道。主导词：吻合术-肠，吻合类型；吻合术-其他器官与肠；吻合术-其他器官，伴间置肠。3、根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术57.71男性患者，切除范围：切除膀胱的同时，还要切除前列腺精囊和盆腔淋巴结清扫，也就是扩大的膀胱前列腺全切；女性患者：根据肿瘤的范围，如果侵犯到周围淋巴组织则需切除全部内容物，包括泌尿系统和生殖系统，并做淋巴结清扫。根治性膀胱切除术，膀胱全切后改变了原来的排尿路线，需重新建立，所以淋巴结清扫40.3-40.5和尿路转流术（56.51-56.79）都必须附加编码。临床上尿道改道术分为可控和不可控，而手术分类中是以内转流还是外转流来编码，需要特别注意。3、根治性膀胱切除术尿路转流术56.51-56.79不可控性尿流改道：回肠膀胱术56.51转流术-泌尿系--输尿管至---回肠造口术长期携带集尿袋输尿管皮肤造口术56.61转流术-泌尿系--输尿管至---皮肤可控性尿流改道：利用肛门括约肌控尿做多的术式是输尿管与乙状结肠吻合术56.71转流术-泌尿系--输尿管至---肠（另编结肠造口）（无尿袋，腹壁无造口，但尿粪合流并发症多）可控储尿袋囊56.51（KOCK袋需要病人定期自我导尿）可控回肠膀胱术56.51Mainz术是将回肠末段、盲肠及升结肠相互吻合再造一个“膀胱”，并且利用原来的尿道括约肌控制排尿，尿液可以自主控制。该技术可以使病人得到一个高容量、低内压的新“膀胱”，免除携带尿袋或间歇导尿之苦，并充分保护上尿路，明显提高生活质量，是较理想的原位尿液转流术。3、根治性膀胱切除术手术名称：膀胱全切术回肠代膀胱术切除术（部分）-另见切除术，按部位—膀胱（部分）（节段）（经膀胱的）（楔形）57.6——完全或全部切除术57.793、根治性膀胱切除术上述某男性患者，切除范围：切除膀胱的同时，还要切除前列腺精囊和盆腔淋巴结清扫，也就是扩大的膀胱前列腺全切切除术—膀胱—另见囊切除术囊切除术—另见切除术，病损，按部位—泌尿系（部分）（大部）57.6——根治57.71核对编码：57.71根治性膀胱切除术附加编码如下：回肠代膀胱57.87主导词重建术小肠部分切除术45.51盆腔淋巴结清扫40.594、冠状动脉旁路移植术(CABG)36.1冠状动脉搭桥术，即冠状动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥或搭桥，是一项缓解心绞痛和减少冠心病死亡风险的手术。搭桥所用的动脉或静脉均来自患者自身（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉）将血管桥接于冠状动脉，以绕过冠脉粥样硬化狭窄部，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供。这项手术通常在心脏停搏下进行，需使用体外循环支持。单支搭桥、双支搭桥、三支搭桥、四支搭桥、五支搭桥是指搭桥术中涉及的冠状动脉数量。双支搭桥手术意味着两条冠状动脉被行搭桥（如左前降支和右冠状动脉）;三支搭桥意味着有三条冠状动脉被行搭桥（如左前降支、右冠状动脉、左回旋支）;四支搭桥意味着有四条冠状动脉被行搭桥（如左前降支、右冠状动脉、左回旋支，左前降支第一对角支）;五支搭桥意味有五条。搭桥术涉及四条冠状动脉以上并不常见。非体外循环的冠脉搭桥术（OPCABG）是一项不借助于体外循环，而进行的冠脉搭桥术。4、冠状动脉旁路移植术(CABG)36.1以主动脉—冠状动脉搭桥术为例确定主导词：旁路查找：1级：旁路2级：冠状（另见旁路，主动脉冠状动脉）36.10重新确定：主动脉冠状动脉（导管支架）（伴假体）（伴隐静脉移植）36.103级：二根冠状血管36.12三根冠状血管36.13四根冠状血管36.14一根冠状血管36.11回到36.1核对编码：36.1搭桥吻合术