呼吸系统疾病患儿的护理

卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《儿科护理学》（第5版）主编：崔焱第九章呼吸系统疾病患儿的护理CaringforChildrenwithRespiratoryDisorders尹志勤（温州医学院护理学院）目录肺炎支气管哮喘12学习目标识记–描述支气管哮喘、哮喘持续状态、咳嗽变异性哮喘的定义。理解–举例说明支气管肺炎、支气管哮喘的临床表现。–解释支气管肺炎临床表现的病理生理学基础。–解释支气管肺炎、支气管哮喘护理措施的依据。运用–应用护理程序对支气管肺炎、支气管哮喘患儿实施护理。–对长期吸入治疗的支气管哮喘患儿进行用药指导。核心名词DyspneaPneumoniaWetdetectralesBronchialasthma呼吸困难肺炎湿啰音支气管哮喘分类病理分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎病程分类急性迁延性慢性病情分类轻症重症病因分类感染性非感染性典型与否典型性非典型性发生地点社区获得性院内获得性一、肺炎（pneumonia）支气管肺炎（bronchopneumonia）•概述是小儿时期最常见的肺炎多见于3岁以下一年四季均可发生低出生体重、营养不良、VD缺乏、先心病易发一、肺炎•病因–内在因素CNS发育不完善、免疫功能不健全、RS特点–环境因素居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调–病原体常见的是病毒和细菌，支原体肺炎增多一、肺炎支气管肺炎支气管黏膜水肿、变窄呼吸膜增厚•病理生理通气换气功能障碍PaO2PaCO2呼吸心率增快鼻翼扇动、三凹征呼吸功能衰竭毒素炎症产物吸收循环、消化、神经形态改变及酸碱平衡失调肺炎链球菌一、肺炎支气管肺炎发热咳嗽固定湿啰音轻型肺炎不规则热弛张热稽留热不发热呼吸加速鼻翼扇动三凹征唇周发绀背部两肺下方脊柱旁较多吸气末明显较频刺激性干咳极期略减轻恢复期有痰口吐白沫气促一、肺炎•临床表现支气管肺炎循环系统消化系统酸碱平衡重型肺炎心肌炎心衰精神萎靡烦躁脑水肿中毒性脑病代谢性酸中毒呼吸性酸中毒食欲不振、呕吐、腹泻中毒性肠麻痹消化道出血神经系统并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡一、肺炎•临床表现支气管肺炎•辅助检查血象病原学检查X线检查一、肺炎支气管肺炎•辅助检查–外周血检查病毒性肺炎白细胞，细菌性肺炎白细胞–病原学检查病毒分离鉴定，咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检测、抗体检测。–X线检查双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影。一、肺炎支气管肺炎•治疗要点–控制感染：据菌选药，重症静脉用药。疗程体温正常后5～7天，症状消失后3天。–对症治疗：退热、祛痰、止咳，纠正低氧血症。–其他：纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、防治并发症。一、肺炎支气管肺炎•护理评估–健康史反复呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道传染病史；出生史；疫苗接种；生长发育史。–身体状况发热、咳嗽、咳痰，呼吸心率增快、肺部啰音、气促；循环、神经、消化系统受累的临床表现；血常规、胸部X线、病原学等检查结果。–心理社会状况住院的经历，家庭经济情况，焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。一、肺炎支气管肺炎•常见护理诊断/问题–气体交换受损与肺部炎症有关。–清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、体弱、无力排痰有关。–体温过高与肺部感染有关。–营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。–潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。一、肺炎支气管肺炎•护理措施–环境调整与休息–氧疗–保持呼吸道通畅–维持体温正常–营养及水分的补充–病情观察–健康教育一、肺炎支气管肺炎•护理措施–环境调整与休息•保持室内的空气新鲜。•室温18～22℃，湿度55%～60%为宜。•嘱患儿卧床休息，减少活动。•被褥要轻暖，穿衣不要过多。•勤换尿布，保持皮肤清洁。•各种处置应集中进行。一、肺炎支气管肺炎•护理措施–氧疗•气促、发绀患儿应及早给氧；•一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L～1L/min；•缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L～4L/min；•出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器；•吸氧过程中经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。一、肺炎支气管肺炎•护理措施–保持呼吸道通畅•体位：可取半卧位或高枕卧位，胸痛的患儿可鼓励其患侧卧位。•有效的咳嗽和体位引流：•超声雾化吸入：•用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。•密切监测生命体征和呼吸窘迫程度。一、肺炎支气管肺炎•护理措施–维持体温正常•每4小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须l~2小时测量一次。•体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温。•加强口腔护理。•多饮水。•皮肤护理。一、肺炎支气管肺炎•护理措施–营养及水分的补充•高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物。•耐心哺喂，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。•进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。•鼓励患儿多饮水。•重症患儿记录24小时出入量。严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。一、肺炎支气管肺炎•护理措施–病情观察•有心衰表现时，联系医师，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂；•有肺水肿的表现时，吸入经乙醇湿化的氧气，每次吸入不宜超过20分钟；•有颅内高压表现时：立即联系医师，并与医师共同抢救；•观察有无中毒性肠麻痹及胃肠道出血。一、肺炎支气管肺炎•护理措施–健康教育•指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动。•及时接种各种疫苗。•养成良好的卫生习惯。•有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗。•教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。一、肺炎支气管肺炎呼吸道合胞病毒肺炎respiratorysyncytialviruspneumonia1岁内婴儿多见轻者发热及呼吸困难等症状不重，重者出现：–中低度发热或高热、喘憋明显–肺部体较：中、细湿啰音–X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度的肺气肿–白细胞总数大多正常一、肺炎腺病毒肺炎adenoviruspneumonia•多见于6个月~2岁婴幼儿•起病急骤，全身中毒症状明显，稽留热•咳嗽较剧，阵发性喘憋、呼吸困难、发绀•肺部体征出现晚，可出现喘憋•胸片改变较肺部体征早•易并发肺气肿一、肺炎金黄色葡萄球菌肺炎staphylococcalpneumonia•多见于新生儿及婴幼儿•起病急，病程重，发展快•中毒症状明显•肺部体征出现早•皮肤可见猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹•易并发脓胸、脓气胸一、肺炎肺炎支原体肺炎mycoplasmalpneumoniaepneumonia•各年龄段的小儿均可发病•刺激性干咳为突出表现•肺部体征不明显，中毒症状不重•咽、胸、肌痛•多系统损害•X线4种改变一、肺炎•定义：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症，具有气道高反应性特征。•临床特点：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和/或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。•发病情况：以5岁前患病较多，大多在3岁以内起病。二、支气管哮喘（bronchialasthma）•发病机制–免疫因素Th1/Th2细胞功能失衡，使B细胞产生大量的IgE和炎症性因子过敏原再次进入体内，与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，嗜酸性粒细胞局部浸润，释放毒性物质二、支气管哮喘•发病机制–神经、精神、内分泌素•β-肾上腺素能受体的功能低下、α-肾上腺素能神经的反应增强•情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。–遗传因素•哮喘的发病与相关的基因多态性有关。患儿以往多有湿疹、变应性鼻炎、食物、药物过敏或家族史二、支气管哮喘•危险因素与遗传、免疫、神经内分泌有关，受环境影响常见因素：–感染–食物–接触或吸入物–强烈情绪变化–其他二、支气管哮喘•临床表现–起病情况：婴幼儿起病较缓，年长儿起病较急。–典型症状：发作前常有鼻痒、刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆症状，接着咳大量白色黏痰，伴有呼气性呼吸困难和喘鸣音。重者烦躁不安，被迫采取端坐位。二、支气管哮喘•临床表现–体征：•可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。•重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。•呼气性呼吸困难和三凹征为典型体征二、支气管哮喘•临床表现–发作特点：•咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和晨起为重，一般可自行或用平喘药物后缓解。•儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA），常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。–哮喘持续状态：•若哮喘严重发作，经合理应用拟肾上腺素药仍不能在24小时内缓解者。二、支气管哮喘预后本病的预后较好到成年期后，约70%~80％病例症状体征完全消失部分患者可留有轻度肺功能障碍。二、支气管哮喘•辅助检查–肺功能测定呼气流速峰值及一秒用力呼气量降低，残气量增加。–X线检查急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。–外周血检查嗜酸性粒细胞增高(＞300×106／L)。–过敏原试验二、支气管哮喘•诊断标准–反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽–多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关–发作时双肺可闻及以呼吸相为主的散在或弥漫性哮鸣音，呼气时间延长–支气管扩张剂有明显疗效–除外其他引起哮喘的疾病结合体征及肺功能检查二、支气管哮喘•诊断标准•咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma）咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重；临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；有个人或家族过敏史，或气道呈高反应性，或过敏原试验阳性等可作辅助诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。二、支气管哮喘•治疗要点–去除病因•避免接触过敏原，清除感染病灶。二、支气管哮喘•治疗要点–急性发作期治疗•糖皮质激素首选药，一般的病例首选吸入疗法，病情重者口服或静脉给药。•支气管扩张剂β2-受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（喘康速）等。茶碱类药物：常用氨茶碱、缓释茶碱（舒氟美）。抗胆碱药物•抗生素疑伴呼吸道细菌感染时，选用抗生素。二、支气管哮喘•治疗要点–哮喘慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效β2-受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素二、支气管哮喘•治疗要点–哮喘持续状态的治疗保持安静，必要时用水合氯醛灌肠。给予吸氧、补液、纠正酸中毒。早期、较大剂量应用地塞米松等静脉滴注。吸入或静脉滴注β2-受体激动剂，静滴氨茶碱。严重的持续性呼吸困难者可给予机械呼吸。二、支气管哮喘•治疗要点–预防复发避免接触过敏原，祛除各种诱发因素吸入维持量糖皮质激素特异性的免疫治疗二、支气管哮喘•常见护理诊断/问题–低效性呼吸型态与支气管痉挛、气道阻力增加有关。–清理呼吸道无效与呼吸道分泌物黏稠、体弱无力排痰有关。–焦虑与哮喘反复发作有关。–知识缺乏缺乏有关哮喘的防护知识。二、支气管哮喘•护理措施–环境与休息病室空气清新，温湿度适宜，安静–维持气道通畅，缓解呼吸困难体位及吸氧：坐位或半卧位；给予鼻导管或面罩吸氧，保持PaO2在70～90mmHg用药：遵医嘱用药。畅通呼吸道：雾化吸入、胸部叩击或震荡，吸痰。保证摄入足够的水分教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动二、支气管哮喘•护理措施–密切观察病情变化监测生命体征，注意呼吸困难的表现。–做好心理护理哮喘发作时，守护并安抚患儿，允许患儿及家长表达情感。–健康教育指导呼吸运动，以加强呼吸肌的功能：腹部呼吸运动方法；向前弯曲运动方法；介绍用药方法及预防知识。二、支气管哮喘思考题及参考答案•思考题1岁小儿，持续高热7~8天，精神萎靡，时有烦躁不安，频繁咳嗽，喘憋。左下肺叩诊稍浊，呼吸音降低，闻及小水泡音，血白细胞9×109/L。胸部X线片示两肺纹理增多，