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电子病历的质量监控首都医科大学宣武医院刘春玲主要内容电子病历的主要功能电子病历的应用现状电子病历的质量监控一、电子病历的主要功能电子病历（ElectronicMedicalRecord，简称EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。一、电子病历的主要功能美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。一、电子病历的主要功能电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录。是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上，以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床决策为目的的综合信息平台．一、电子病历的主要功能HIS手术麻醉合理用药医院一卡通PACSLIS病历系统医生工作站病案统计移动护理质量控制健康体检医疗保险一、电子病历的主要功能根据原卫生部颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号)，电子病历应具有以下主要功能：电子病历创建功能、患者既往诊疗信息管理功能、住院病历管理功能、医嘱管理功能、检查检验报告管理功能、电子病历展现功能、临床知识库功能、医疗质量管理和控制功能一、电子病历的主要功能完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表医院数字化建设水平可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。一、电子病历的主要功能电子病历系统从3个方面展现了其主要功能医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。一、电子病历的主要功能尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，常用电子病历统称电子病历与电子病历系统。一、电子病历的主要功能电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。一、电子病历的主要功能当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力；采集和管理就诊和长期的健康记录信息；起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；一、电子病历的主要功能采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。支持临床试验和循证研究。一、电子病历的主要功能二、电子病历的应用现状美国是全世界医疗信息技术最发达的国家。在美国，由医疗政府部门牵头，统一制定电子病历认证标准，必须符合标准的厂商才允许从事医疗机构的电子病历实施，同时，对实施符合“有效性应用”(meaningfuluse)的医院进行奖励和补贴,基于HL7标准的电子病历系统得到了非常广泛的应用。二、电子病历的应用现状对于电子病历的理论模型与建设步骤进行了深入的探索和研究。根据美国医疗信息和管理系统学会(HIMSS)的电子病历模型，电子病历（EMR）主要临床数据仓库（CDR）临床决策支持系统（CDSS）、医学词汇表（CMV）、计算机化的医嘱系统（CPOE）、药品管理系统（eMAR）临床文档应用程序病人主索引（EnterpriseMasterPatientIndex,EMPI）等组成二、电子病历的应用现状美国对电子病历的研究非常深入，但应用水平与研究成果相比还有很大差距。HIMSS对美国5000多家医院进行了评分，结果70%的医院处在0~2阶段，其余多集中在第3阶段，达到第6阶段不到百分之一。美国顶级大型医院的信息化建设水平平均处在第3阶段。同时，在美国无线移动医护工作站和腕带标识系统应用广泛，对于避免身份识别差错，减少错误具有重大意义。另外，医院数据中心托管已成为今后发展的趋势。二、电子病历的应用现状•就总体而言，美国医疗系统最大的特点是缺乏系统化设计，系统内部之间缺乏有效整合•但美国的医疗信息化建设严格按照HIMSS的八个阶段分步实施，尽管慢，但基础非常扎实，且完全符合相关法律和规范。二、电子病历的应用现状•日本电子病历建设特点:应用及医疗安全方便的全图形化界面：以事件为纵坐标，以时间为横坐标，可以按天或小时显示，并根据不同颜色显示不同的医嘱和检验检查结果状态。病人的基本状态及医嘱执行情况一目了然，使医疗质量和工作效率大大提高。功能强大的医嘱系统：医生对病人的一切诊疗活动都是通过医嘱系统来实现，检查单、治疗单、注射单、手术单及用血申请等单据全部整合到医嘱系统中。医生仅需要医嘱系统，而不需要另外开单。医嘱内涵丰富，包括医师医嘱、注射医嘱、医师/护理任务等，除了常规的医嘱功能外，还增加了很多内容。二、电子病历的应用现状规范的临床路径：包括临床路径的创建、展开、确定、中断和结束等内容，医院有专门的临床路径审核委员会来审核临床路径的合法性。详细的病人信息：主要包括基本信息、住院信息和护理信息等。基本信息除病人个人信息之外，还包括饮食嗜好、饮酒状况、吸烟状况、宠物饲养状况、生活习惯等，对于疾病管理和干预非常有帮助。方便的提示信息：可以在定义临床路径或输入医嘱时输入适应症信息及报警提示信息，在护士执行过程中一旦不能满足该条件，就可以自动提醒，避免医疗差错的发生。二、电子病历的应用现状台湾侧重于信息的交换处理信息内容以医疗记录的档案为主；通过病历交换共享，减少医疗资源的重复消耗；台湾法律上医疗事故需承担刑事责任，医疗安全与质量问题各个医院异常重视。二、电子病历的应用现状信息系统开发单位较少，比较容易统一标准；医疗基础法规比较完善，重视医疗质量，电子病历建设关注点集中；实施统一的全民健保，医院信息处理基础问题基本解决，可集中精力发展电子病历二、电子病历的应用现状目前电子病历在国内兴起，EMR软件正处于成长期。电子病历有这样一些基本的进化过程，从传统的纸质病历、病历的电子化、结构化电子病历、具有全医疗过程管理能力的电子病历。二、电子病历的应用现状电子病历在国内的应用层次仍然较低，主要由于缺少法律和政策支持、安全管理不到位，电子病历市场有待更进一步开发。目前电子病历产品不够成熟，目前的产品只满足基本业务，尚没有大规模、成熟的临床路径、决策支持的高级应用，对应产品也在完善和开发中。二、电子病历的应用现状国内电子病历研发厂商较多，有小工作室式的软件商，也有原做财务系统的现在改行做电子病历的厂商需要改进：产品需更多关注标准化、CPOE、临床路径、决策支持等信息共享及降低医疗差错、降低医疗成本等功能的研发，以体现电子病历的核心价值二、电子病历的应用现状东西部经济条件差距大，医院基础参差不齐，电子病历建设难以统一要求；提升医疗安全与质量仍是管理主要目标，电子病历建设需满足此需求；费用支付需信息处理多样化，电子病历不能统一建设；二、电子病历的应用现状处理信息内容包括医疗过程记录与档案；通过医疗处理过程中信息及时提示防止出错，以提升医疗安全与质量；医疗事故承担民事责任，管理部门关心医疗安全与质量。二、电子病历的应用现状当前国内医院使用电子病历主要用来电子贮存、查询、统计、数据交换等管理。目前区域性病历数据交换和共享仍是一个未解决的问题。二、电子病历的应用现状没有开发电子病历的质控功能模板缺陷：医学术语、病历书写内容与格式不统一或不规范等功能缺陷：资料不完整，如：缺辅助检查报告单、有创操作记录或相应的知情同意书等记录。二、电子病历的应用现状错别字、出现乱码复制黏贴，造成记录雷同或逻辑错误超过病历书写规范所要求的时限签名不及时医政部门对于电子病历的优势利用不足开发商技术能力不足或潜心开发不够二、电子病历的应用现状发展趋势：往标准化、专业化、综合管控、决策支持等纵深发展三、电子病历的质量监控（一）电子病历三级质控科室质控：主治医师及科室质控医生在病历书写不同阶段完成环节质控科主任负责对危重症病历环节质控三、电子病历的质量监控院级质控科（办）：重点环节质控督查科室环节质控内容：超时限完成病历医嘱的审核病历书写的规范化核心制度的落实三、电子病历的质量监控院级终末质控：终末质控：按照《病历书写基本规范》审核归档病历反馈：发送质控信息，对超时未完成或书写缺陷病历，将实行网上公示、短信督促完成等质控科抽查已归档的电子病历再次评分，三、电子病历的质量监控院控（质控科------医务处）病案专家质控预前提醒实时监控信息反馈三、电子病历的质量监控（二）电子病历质控内容1.完成时限2.医师资质3.诊疗规范4.患者安全三、电子病历的质量监控•1.完成时限:入院记录应当在患者入院24小时内完成首次病程应当在患者入院8小时内完成对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录三、电子病历的质量监控有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写手术记录应在手术完成后24小时内完成出院记录应在患者出院前完成三、电子病历的质量监控•2.医师资质:新毕业的医师、技师新引进的医务人员及转专业的医师研究生实习医师以上未取得本单位医师执业资质的医师，不能独立书写病历，须由上级医师签名。外单位调入的医师，应在办理完执业地点后才可以在本院独立进行诊疗及书写病历。电子病历系统中应设置资质监控功能三、电子病历的质量监控3.诊疗规范抗菌药物使用监控:参照抗菌药物使用规范进行实时监控，对抗菌药物使用不合理的治疗进行及时干预。三、电子病历的质量监控根据医生资格及考核情况，对不同级别医师授予不同的抗菌药物使用权限，以加大抗菌药物使用的管理力度三、电子病历的质量监控对手术一类切口预防性使用抗菌药物进行重点监控电子病历系统自动在48小时后停止该抗菌药物医嘱对术后超时限或拟再使用抗菌药物设定必要的条件医师开立医嘱时，ＥＭＲ系统按设定的条件，自动对医嘱进行相关条件的筛选审核，并将结果立即反馈给医师同时电子病历中有痕迹显示质控医师进行重点检查三、电子病历的质量监控医疗行业某些医疗机构辅助用药多且不规范，为切实减轻患者负担，根据患者的实际情况合理用药完善的ＥＭＲ系统需要一个庞大的数据库，与抗菌药物相关的数据库应包括：抗菌药物管理法规、医院耐药菌谱、各种化验检查结果、患者对某种药物的治疗客观效果指标等设置辅助用药监控模块，三、电子病历的质量监控有的需要按时更新维护，还有的需要ＥＭＲ系统自动阅读智能化比对功能来完成。每当医师为患者选择或更换药物时，智能化功能会将这些信息进行比对，并加以监督和制约。抗菌药物的合理使用涉及用药适应证的判断、药物选择、用量、配伍禁忌、医嘱、医嘱执行等，每个环节都与信息系统的智能化功能一旦在模块中发现无理由乱用化疗、辅助药物，违反诊疗规范的将进行及时制止，并责令改正，保障患者安全三、电子病历的质量监控•4.患者安全手术安全监控:对于高龄、二次手术、身份特殊患者、部分特殊疾病等进行术前监控手术监控模块提示有该类患者出现时,设置必须有某一级别医师参加手术及术前讨论通过系统加强手术安全管理，保障患者安全。三、电子病历的质量监控危急值监控:设定重点检查结果危急值实时反馈，通过电脑界面对话框