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1目录第一章病毒性疾病第一节病毒性肝炎第二节肝硬化第三节轮状病毒感染第四节新型肠道病毒感染第五节脊髓灰质炎第六节流行性乙型脑炎第七节狂犬病第八节流行性感冒第九节麻疹第十节水痘、带状疱疹第十一节流行性腮腺炎第十二节肾综合症出血热第十三节登革热与登革出血热第十四节艾滋病第二章立克次体病第一节流行性斑疹伤寒第二节地方性斑疹伤寒第三节恙虫病第三章细菌性疾病第一节伤寒与副伤寒第二节沙门氏菌感染第三节细菌性食物中毒第四节细菌性痢疾第五节致腹泻性大肠杆菌肠炎第六节弯曲菌感染第七节霍乱第八节布鲁氏杆菌病第九节鼠疫第十节炭疽病第十一节白喉2第十二节百日咳第十三节猩红热第十四节流行性脑脊髓膜炎第十五节厌氧菌感染第十六节破伤风第十七节败血症第十八节感染性休克第四章真菌病第一节隐球菌脑膜炎第二节深部念珠菌病第三节深部曲菌病第五章螺旋体病第一节钩端螺旋体病第二节回归热第六章原虫病第一节阿米巴病第二节疟疾第七章蠕虫病第一节血吸虫病第二节华支睾吸虫病第三节肺吸虫病第四节肠绦虫病第五节囊虫病第六节包虫病第七节蛔虫病第八节丝虫病第九节钩虫病第八章传染病常用防治及抢救技术第一节医院内感染的防治第二节抗菌药物的临床应用第三节肾腺皮质激素在传染病中的应用第四节人工肝支持系统在重症肝炎中的应用第五节隔离与消毒第六节传染病预防接种第七节传染病常用诊疗技术3第一章病毒性疾病第一节病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种嗜肝细胞病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热及黄疸。按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不转为慢性。乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。根据临床表现可分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎。甲型肝炎【诊断要点】1.、流行病学（１）注意当地甲型肝炎流行情况；（２）病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。（３）食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。（４）儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。2.、临床表现潜伏期15~45日，平均30日。（１）急性黄疸型1）黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为全身乏力和食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、尿色加深等，肝功能改变主要为丙氨酸转移酶(ALT)、天门冬氨酸转移酶升高(AST)。本期一般持续5~7日。2）黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，质软、边缘锐利，有压痛及叩击痛。肝功能检查显示ALT和胆红素升高、尿胆红素阳性，本期持续2~6周。3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续1~2个月。（２）急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。（３）急性重型：极少见，参见乙型肝炎。（４）急性淤胆型：主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒。3.、实验室检查（１）常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。（２）血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。多数患者ALT400~1000u/L，AST亦有升高。（３）胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。（４）蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。（５）凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降，提示重症肝炎的可能。（６）血清学检查：1）血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主要是IgG)有4倍以上升高亦可诊断为本病。2）粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAVAg或HAVRNA可确诊为甲型肝炎。（７）B型超声波检查：B超检查有助于了解肝脾形态大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。【鉴别诊断】1.、应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。2.、黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别；3.、本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。【治疗原则】1、一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退。饮食清淡、易于消化。消化道症状明显而不能进食者，可4静脉补液，给予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。禁酒，禁用损害肝脏的药物。2、护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用甘草酸制剂、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无效时应用。3、中医中药治疗：中药以清热利湿为主。有黄疸者用茵陈蒿汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血中药。【预防】1、管理传染源：做好疫情报告及疫源地消毒。隔离病人至发病后3周。儿童接触者应进行医学观察45天。2、切断传播途径：是预防本病的重要环节。搞好个人和集体卫生，养成餐前便后洗手习惯，实行分餐制，加强水源、饮食、粪便管理，做好食具消毒及水产品的卫生监督等。3、保护易感人群：（1）主动免疫：减毒活疫苗和灭活疫苗均已在临床应用。前者只需接种一次，如接种二次（0、12月），效果更好。后者一般接种二次（0、6月）；（2）被动免疫：对密切接触的易感人群，可用人丙种球蛋白,剂量：学龄前儿童1ml，学龄儿童2ml，成人3ml。注射时间越早越好，不宜迟于感染后7～10天。乙型肝炎【诊断要点】1、流行病学（1）有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。（2）经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者；（3）静脉吸毒、纹身。（4）接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。2、临床表现：潜伏期30~180日，平均70日。（1）急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。起病较隐匿，多无发热，临床表现与甲型肝炎相似，多数呈自限性。（2）慢性乙型肝炎1）我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现，因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作，需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。2）急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝，儿童中急性乙肝较多。3）发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验者。慢性肝炎的临床表现包括：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。根据症状、体征、化验综合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。（３）重型乙型肝炎（肝衰竭）乙型肝炎约1~5%发展为重症肝炎，以亚急性多见，急性重肝(暴发性肝炎)较少，在慢乙肝基础上发生重症肝炎(慢性重症肝炎)较常见。1）急性重型肝炎：发病初期常似急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛，起病10日内迅速出现精神神经症状(肝性脑病，如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有扑翼样震颤及病理性反射。肝浊音界迅速缩小，黄疸迅速加深，随即出现脑水肿甚至脑疝，明显出血倾向、肝肾综合征等。2）亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病10日以上出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升(数日内血清胆红素即达171umol/L以上)，明显出血倾向，明显腹水，凝血酶原活动度低于40%。肝性脑病常出现较晚(病期10日以上)。晚期可出现肝肾综合征。3）慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。（4）淤胆型肝炎：乙型淤胆型肝炎急性者的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。（5）乙型肝炎肝硬化1）早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超、CT)及腹腔镜检查有参考价5值。2）凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征(腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽)且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化。根据肝病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。（6）慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。3、实验室检查（1）肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。HA、PIIIP、IV型胶原等可提示肝纤维化程度。重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于171umol/L，ALT逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高，血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。（2）病原学检查：1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。2）单项抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。3）单项抗-HBs阳性，或同时伴有抗-HBc阳性，肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10mIU/ml时，可基本排除乙型肝炎。【鉴别诊断】1、急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。2、急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。3、慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。4、乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。【治疗原则】1、急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同。2、慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。（1）一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，勿食糖太多以防诱发糖尿病。适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。（2）药物治疗1）改善和恢复肝功能：①非特异性护肝要：维生素类、还原性谷胱甘肽、葡醛内酯（肝泰乐）等；②降酶药：五味子类（联苯双酯等）、山豆根类（苦参碱等）、甘草提取物（甘草酸、甘草苷等）、垂盆草、齐墩果酸等有降转氨酶作用；③退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。2）免疫调节：如胸腺肽或胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等。某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖、云芝多糖等亦有免疫调节效果。3）抗纤维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、γ-干扰素等。4）抗病毒治疗：目的是抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减少肝组织病变；提高生活质量；减少或延长肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，延长存活时间。抗病毒治疗的一般适应症包括：①HBVDNA≥105拷贝/mL(HBeAg阴性者≥104拷贝/mL)；②ALT≥2×正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血TBil≤2×ULN；③如ALT＜2倍正常值上限，但组织病理学KnodellHAI指数≥4，或中度（G2~3）及以上炎症坏死和（或）中度（S2）以上纤维化病变。注意排除药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时升高。A）干扰素-α（IFN-α）：可用于慢性阳性肝炎抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞