搜索
曼荼罗软件有限公司MandalaTSoftwareCorporation主讲人：袁渊以电子病历为核心医院信息化建设自我介绍：“曼荼罗”取自佛教用语，沉、静、思。20年医疗行业15年计算机及信息学10年医疗信息化10年项目管理与课题申报……我们仍在努力！项目上线率100%核心人员从未流失重要技术革新者自我介绍：卫生部规范参与者无锡、上海、石家庄区域项目全院级用户最多“曼荼罗”取自佛教用语，意为象征宇宙的几何图形或坛场，用于帮助沉思和探索。专业从事电子病历研发的软件公司医学博士信息学博士构成，核心人员从未流失队伍稳定扩大,客户遍及全国分公司人员属地原则，服务到位，员工归属感。全院级电子病历使用客户最多重要技术革新的开创角色公司背景公司背景产品成熟稳定，模块齐全，拥有自主知识产权精心研发，自主创新，靠产品与服务赢得信任产品在北京、上海、江苏、广东、山东、河北、四川、吉林等地的多家大中型医院投入全院使用客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首批20家“数字化试点示范医院”参与上海、无锡、青岛、马鞍山、石家庄、佛山南海区域项目参与卫生部电子病历标准制定、参与国家中医药管理局标准制定承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设企业通过ISO9001质量体系认证公司产品多次获得软件产品奖、同时公司也是高新技术认定企业基于电子病历的医院信息化建设曼荼罗电子病历的推动力量电子病历的核心价值核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子化记录，电子病历应当支撑和推动医疗质量控制、区域医疗信息化、临床教学、临床经验积累、临床路径、疾病监测等方面的前所未有的发展电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核心以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设电子病历应用目标1、效率、质量、安全为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境有助于规范医疗行为,实现医疗文档质量控制2、医疗信息的共享与利用临床信息的集成平台，盘活信息资源临床医护工作协同平台，促进诊疗流程的优化3、再度提升病历价值支持实时的医疗信息监控改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理4、提供完整、准确、可用的信息源全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据两项关键技术体现价值独有的后结构化技术可对病历进行细致的、专业的结构化处理，使得病历内容的内在含义为计算机“理解”，实现监控和利用专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、PACS、合理用药等外部系统的连接，确保临床信息的完整性功能设计亮点模板化的病历书写800多病种，3000多个中西医单病种模板库全结构录入与后结构(计算机理解)相结合图形化录入、术语、符号等快速输入助理病案首页自动生成，ICD－10对应自定义：模板、结构、元素、术语、段落等强大的模板化结构化输入助理图形化录入护理病历处理支持护理病历书写医护病历同屏支持体温单图形刻录支持体温单批量刻录支持各种护理表格处理数据集成病历完整与数据一致,保证医疗安全直接插入各种报告数据描述、图像、结果只在调阅时发生数据交互，不影响其他系统检验查询图外部心电调用外部医嘱界面授权与安全机制最高特殊权限临时阅读权限签字权限文档查封权限医疗小组权限三级责任签名文档修改历史文档标注或批注文档归档权限质量控制权限病案调用权限会诊权限处方权限特殊药品处方权限诊断权限诊断审核权限医学证明书权限疾病报告权限诊断编码权限双签字权限只读权限三级病历模板控制权限文档修改时间控制值班权限变更转科权限交接病历权限授权链符合相关法律法规医生通过工号、密码登陆系统支持电子签名，只要相关法律法规允许，无纸化办公将成为可能三级阅改的痕迹保留完整的权限与时效控制电子病历通过加密后保存，即使文件流失也无法打开，防止病历流出授权与安全机制系统时效控制：医生暂时离开，系统可自动退出或上锁。医疗组权限控制：同一医疗组（病区）医生的病历可以互相浏览，并且可以续写病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者会诊期间病历临时浏览权限控制病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保留修改痕迹病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理，归档后的病历只能进行浏览双签名病历管理病历质控的现状通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无法及时发现，及时纠正，属于事后管理病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很大，只能检查到有限数量的病案尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人执行，难免差错缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示医生对病案中的一些低级错误进行即时纠正目前人工病案检查存在的缺陷：病历质控的现状适应性差，面对数十种病历质量控制规则和不同的医院，难以满足需求大多只能监控病历段落时效性和完整性，无法监控内容完整性和合理性病历信息不完整，质控缺乏依据多为强制性的，而非建议性的，破坏了“不能够阻止医生做决定”原则，会导致法律纠纷目前电子病历质量控制的几个缺点：质控的发展手工质控一般电子质控曼荼罗质量控制事后管理格式监控：段落时效性和完整性等病历内容监控工作量很大检查为抽查没有集成，缺乏质控依据根据管理不同阶段自定义质控点完全靠人执行难免差错质控为强制性而非建议性建议性质控，不干扰医生正常工作医生书写时缺少自动检查功能内容质控仍是事后、人工抽查过程管控，防患于未然质控项目不规范用语监控内容雷同率判别前后一致性检查病历段落缺漏、时效与顺序检查病历内容缺漏医疗权限控制病历的自动评分签名合理性检查诊断合理性判断治疗方案合理性判断……段落时效性检查入院记录应于入院后24小时完成首次病程录必须在入院后8小时完成……段落周期性检查一级护理期间每天至少需要书写一次病程录二级护理、三级护理期间每三天需要书写一次病程录每周内需要至少完成一次上级医师查房记录……段落共存检查术前小结、手术记录、手术知情同意书、术后首次病程录必须共存转科记录、接科记录必须同时存在质控项目举例不规范用语检查检查病历书写过程中的不规范用语（如上感等）书写长度控制主诉长度不得超过20个字合理性检查如病人性别为“男”，病史中不得出现“子宫、卵巢”的描述性别为“女”，不得出现“前列腺”描述病历雷同检查同份病历之中相同的描述不得超过一定的字数一致性检查病人基本信息同份病历中上下的描述要一致医生病历和护理病历之间的主诉、诊断、初次的生命体征要一致等内容缺失检查检查病历中书写项目是否缺失，书写内容是否完整病人危急值提醒将病人检验、检查中非正常指标对医生进行提醒，并可提供汇总给相关管理部门质控项目举例质控项目举例病案首页质控（需使用电子病历处理病案首页）病案首页项目填写完整检查出生日期入院日期如年龄20，婚姻只能选未婚入院日期=确诊日期=出院日期出院诊断如是Z编码或主要诊断为O80、O04、O05、O06，治疗结果只能输其它，如其他诊断为O80、O04、O05、O06，治疗结果可以输治愈、好转、未愈或死亡治疗结果如为死亡，必须输入死亡原因，无随诊期限主要诊断如为S、T编码，必须输入损伤和中毒原因，如主要诊断不是S、T编码，而其他诊断为S、T编码，则不能输入损伤和中毒原因主要诊断如是Z编码或产科住院病人O编码，不能输入确诊日期和诊断符合情况。除上述情况外，确诊日期和诊断符合情况必须输入，不能跳过如没有手术，不能输入手术前后符合情况年龄、性别必须输入如输入损伤和中毒的外部原因，只能输入V、W、X、Y编码出院诊断为C编码或D00~D49编码，必须输入病理诊断入院日期=手术日期=出院日期除上述第4条所列情况，出院诊断治疗结果不能输其它如为单一出院诊断且为R编码，不能输入确诊日期，诊断符合情况必须输疑诊医生端自查病历评分功能临床数据科研可对整份病历病历的内容进行分析，进行多个轴向的临床统计提供循证医学资料，为临床路径的制定与调整提供依据可用于医疗管理、疾病监测和临床科研自动检索分析产品家族以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品家族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息支撑体系：面向医护人员：DoqLei电子病历系统，DoqLei移动床边护理系统、面向医院管理者：DoqLei病案质量控制系统，面向卫生主管部门：区域医疗卫生数据中心区域卫生信息集成与共享平台面向临床科研人员：DoqLei病案统计与数据挖掘系统面向医护与管理人员：DoqLei临床路径系统面向患者：“医患通”患者关怀服务平台•不独立存在•过程结果•面向医护合作•质量控制体系临床路径CP临床路径特点开展临床路径管理的意义实施临床路径管理是公立医院改革试点工作的重要任务之一；对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，落实国家基本药物制度，降低不合理医疗费用，和谐医患关系，保障医疗质量和医疗安全等都具有十分重要的意义。临床路径的定义临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。临床路径管理执行流程临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。执行内容临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。临床路径实施流程图临床路径具有以下四个要素其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径管理常见问题手工填写路径表单，增加医护人员工作量管理者无法及时、准确掌握路径执行情况基于人工统计的路径效果评估效率低下基于HIS医生工作站的临床路径管理系统无法获得完整的诊疗信息,并与临床路径执行情况进行比对临床路径管理对电子病历提出要求电子病历软件必须确保临床信息的完整性电子病历软件必须具备对文本信息进行结构化处理的能力电子病历软件必须具备完善的可配置的权限管理功能临床信息的结构化传统的临床医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命，让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机软件能够监控、挖掘病历内容。例如，对于病历中“无压痛”的描述，在手工时代，必须由医生自己去分析含义，不良结构化的软件系统，也只能告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮助医生。好的结构化电子病历软件就能够精确指出，“无压痛”的描述是具体指的“右下腹部无压痛”，