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学校突发公共卫生事件应急与应对北京大学儿童青少年卫生研究所季成叶2011/1/5太原一、定义和基本概念1.定义：指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒及其他严重影响公众健康的事件2.建立以学校为基点的监测和预警系统、应急反应机制、预防控制体系2.政策依据•国家突发公共卫生应急预案•突发公共卫生事件应急条例•教育部《教育系统突发公共事件应急预案3.突发公共卫生事件特征1．突发性：突然发生，首次遭遇，对病因病原、传播途径、防治方法等无深刻认识2．事件对公众健康造成损害，人群普遍易感，一时找不到有效控制手段3．需要政府主导、多学科参与控制•社会广泛参与，多部门配合•学校发挥重要作用4.突发公共卫生事件分级根据性质、涉及范围、危害程度，分特别重大（I级）、重大（II级）、较大（III级）和一般（IV级）四级《国家突发公共卫生应急预案》规定的七类特别重大突发公共卫生事件（1）肺鼠疫、肺炭疽大中城市流行，跨省扩散（2）传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感病例，扩散趋势（3）跨省群体性不明原因疾病，扩散趋势。（4）新传染病发生或传入，有扩散趋势，或已消灭传染病重新流行（5）烈性病菌株、毒株、致病因子丢失（6）周边国家/地区特大传染病疫情，出现输入性病例（7）卫生部认定的其他特别重大突发公共卫生事件其他三级突发公共卫生事件以《教育系统突发公共事件应急预案》界定为例：•重大（II级）：学校集体食物中毒，一次中毒人数超过100人并出现死亡病例，或出现10例及以上死亡病例•较大（III级）：学校集体食物中毒，一次中毒人数100人以上，或出现死亡病例•一般（IV级）：学校集体食物中毒，一次中毒人数5~99人，无死亡病例5.突发公共卫生事件应急处理体系1.各级人民政府（组织、协调、领导）2.各级卫生行政机构（管理、落实）3.医疗机构（接诊、收治、转运）4.疾控中心（报告、流调、实验室检测）5.卫生监督机构（督导、检查落实）6.学校（详见下）突发公共卫生事件应急处理各级人民政府卫生行政部门卫生监督部门医疗机构疾控机构出入境检验检疫机构学校二、群体心因性反应1.概念：•一种群体精神性反应。因为强烈刺激，神经系统暂时性功能丧失或改变，导致系列性精神症状•可在集聚人群迅速扩散，患者症状相同相似•流行性癔病、群体精神性疾病、群体性癔病•群体社会性疾病（Masssociogenicillness，MSI）•通常不引起神经系统永久性损害。但是：•群体聚集发生和爆发流行倾向，严重影响正常教学秩序•给儿童少年心理健康投下阴影•引发不良社会影响2.起因以下四因素藕合：•群体共同面临的“危险”情景：预防接种、服用药物、“污染”食物；疲劳或情绪紧张•特定背景：大家都接触到某一生疏的物品或药物；食用同一种食物；闻到某奇怪气味；目睹议论某害怕情景•首发者：或经历类似情景，或听信谣传，或潜意识中的强烈恐惧感，引发严重紧张焦虑•群体有以下共同心理特征•易接受心理暗示•生活环境闭塞，认知能力差（案例）3.临床表现•症状多样•临床表现和主观症状、客观体征不符•个体意识不丧失；精神症状随环境而变•可能有癔症性精神障碍（分离障碍）和躯体障碍（转换障碍）史•注意力转移或入睡后症状、体征减轻或消失•没有与阳性体征相对应的实验室证据•无器质性病变•神经系统检查正常，无病理反射•强暗示性和传染性；良性影响下好转，恶性影响下症状加重；•对症或安慰治疗后短时间内恢复正常，预后良好4、群体心因性反应事件的14项早期识别特征•有诱因，但多无规律性，“意想不到”•有间接引发因素：疲劳、体弱，环境拥挤、通气不良、潮湿•首发者女性，病例中女性比例高•首发者心理“弱势”，如学习成绩不良、工作表现不佳，经常受他人批评、经常受欺压•响应者相同生活文化背景，关系紧密或相互熟悉，居住地同或相邻，杂居人群中某民族、某生活背景•未接触该疑似病因、仅通过暗示、目睹、追问、交谈也可发病•时间集中，症状出现和消失时间快；一发都发，一停都停•病发顺序和接触疑似病因先后顺序不一致•停止接触该疑似病因后，新病例仍继续出现•其他场合接触同类、同批次疑似病因的其他人群无类似病例•发病以“离心”趋势外展•病例非单峰分布，时多时少•主诉、临床症状和体征与实验室或体格检查结果不符•经非特异性治疗（如隔离、精神安慰、心理疏导、注射非特异性药物）后，症状很快好转或消失5.处置方法（1）调查和诊断•描述性流行病学：疾病分布，病因假设•分析发病曲线及分布高峰：同源一次性爆发？非同源性数次爆发？•人群分布：发病者性别比、平均年龄、年龄范围•场所分布：比较不同餐次、不同供餐单位间发病者/非发病者人数（2）患者处置•隔离：避免互相影响效仿，增加症状顽固性和丰富性，及时转移出现场，置不同房间隔离•消除紧张性情绪环境；撤离导致性精神因素•消除周围不良暗示，如家属惊恐、焦虑，过度关注和照顾•针对高暗示性特征，发挥医生作用•引导、帮助周围围观者，帮助建立信心（3）环境处置：•维持正常教学秩序，阻断暗示传播渠道，减少学生情绪波动•向师生、家长通报事件相关情况•经授权的行政部门向社会公布相关信息•引导新闻媒体在突发事件中，遵守职业道德，保护个人隐私，正面宣传真实事件（4）治疗：对症治疗（如精神反应特强者用镇静剂）为辅，心理支持为主（“心病还须心药治”）•移情解释法：鼓励参加感兴趣的活动以转移注意力；引导提高自我意识战胜疾病•暗示疗法：语言暗示、药物暗示、催眠疗法•语言暗示最重要，贯穿治疗过程始终。多采用间接语言暗示•针灸治疗、穴位注射、电刺激治疗、口服安慰剂、静脉注射10%葡萄糖酸钙等都有加强暗示治疗作用•药物暗示有时效好，但要慎用；一旦失败后易引起不信任感，或反而强化不良暗示作用•逐步培养健全人格•现身说法：首发者向他人传授经验方法三、学校传染病防治与管理1．定义：指发生在学校，由传染病病原体及其毒性产物所导致的传染性疾病•病原体：细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体等，微生物和寄生虫•通过被感染者、动物或宿主，•直接或间接引发、传播传染病2．分类：按传播途径及其条件分四类：（1）接触传播：直接（皮肤、性接触）或间接（血液、体液）•接触发生于宫体或分娩过程，称“围产期传播”（2）空气传播：吸入被病原体污染的空气（3）经食物和水传播：来源于污染食物和水•大面积污染可致大规模传染病爆发（4）经生物媒介（蚊子、钉螺）传播•流行规模和病原体的感染力、媒介的分布有关注意：有些病原体根据不同流行条件有不同传播途径。如甲肝主要通过污染食物/水传播，但感染初期也可经输血传播3．流行在人群中的发生、发展和转归，由三个相辅相成、缺一不可的环节组成：（1）传染源：指体内病原体生长、繁殖并能将其排出的人或动物•每一种传染病都有独特的感染者、隐性感染者（健康携带者）或动物宿主（2）传播途径：病原体离开传染源后侵入新的易感者的途径，包括外环境不同传染病有不同传播途径：•麻疹、白喉等：通过空气、飞沫、尘埃传播；•伤寒、痢疾等：消化道传染病，通过水、食物、苍蝇传播•破伤风、炭疽病等：经土壤传播•蚊子、跳蚤、白蛉等：吸血节肢动物，是传播疟疾、斑疹、伤寒的中间宿主•乙型肝炎、艾滋病：通过血液、体液、血制品传播（3）人群易感性：•对某传染病缺乏特异性免疫力者称“易感者”•其在人群所占比例称“人群易感性”•比例越大，人群易感性越高•新生儿、易感人群迁入、群体免疫力自然消退，都导致人群易感性上升•易感性达到一定水平，又有传染源和适宜传播途径，导致流行•计划免疫、预防接种：是显著提高人群特异免疫力，降低群体易感性的主要手段•一种传染病流行后，患者、隐性感染者可获得免疫，使人群易感性降低•该免疫力到底能维持多长时间，视病原体种类而定4．影响因素对上述流行三环节的连接和作用起影响作用自然因素：气候、地理、生态变化•全球气候变暖：河塘、湖泊干枯，湿地消失；新的降雨格局打破旧有的生态平衡，形成许多新水洼，蚊蝇孳生环境•温度上升，促进媒介昆虫繁殖生长。原来只生存于低海拔地区的伊蚊，现在1300米以上海拔的高山地区也能繁殖•温带变成亚热带，亚热带变成热带，导致原来主要生存于亚热带热带的疟疾、登革热、乙脑等开始在温带流行社会因素：人类一切生活相关因素如生活环境、卫生习惯、人口流动、医疗卫生状况、文化、宗教信仰、社会制度、社会动荡影响传染病的流行、新发、再发•全球商贸、物流、旅游、航运发展，有利传染病全球蔓延•城市化：人口密集，居住拥挤，环境卫生恶化，贫穷、营养不良，缺乏安全饮用水，蚊蝇孳生，传染病流行温床•环境变化，森林被伐、滥用化学品，加速环境恶化，使许多宿主动物、媒介昆虫的栖息习性变化；人类对这些物种变异的易感性增大•抗生素滥用，使病原体和传播媒介耐药性日益增强•美国耐药结核分支杆菌感染者人数近30年来增加10倍•南美洲蚊虫媒介对杀虫剂耐药，使疟疾、黄热病、登革热等病原体肆虐•战争、动乱、饥荒、难民潮：加速传染病蔓延。•在非洲南撒哈拉地区，HIV和AIDS超过2470万，占全球63%5.传染病防治一度受忽视•旧中国传染病经常爆发流行，儿童是最大受害人群•多年努力，许多恶性传染病被消灭或控制•我国5岁以下小儿死亡率19501979期间直线下降，35%直接得益于传染病控制•儿童死因顺位中，传染病从解放初第2位退居到第10位后；趋势和同期世界趋势吻合•1978年全球传染病死亡人数已低于总死亡数的10%•乐观情绪蔓延：疾病防治重点、教科书上世纪80年代以来全球传染病发病率、死亡率回升，2002年死亡率重回30%以上四大原因：（1）一些新传染病（如艾滋病）全球猖狂蔓延（2）病毒性肝炎、流行性出血热、感染性腹泻等广泛存在，健康危害大（3）一些传染病仅暂时被控制，病原体并没消灭。在一些相对闭塞经济落后地区仍存在，在适宜的自然、社会条件（如人口迁徙）下死灰复燃•90年代初期，白喉在东欧地区流行•2007年，我国安徽手足口病流行（4）近年陆续出现的禽流感、非典型性肺炎（SARS）、甲型HIN1流感等都提示：伴随病毒不断变异，耐药菌株出现，今后各种新传染病还将不断出现，防治工作任重道远克服以往弊习：传染病来临，加大投入，即刻防治措施；一旦控制，防治规划、预案束之高阁贯彻《中华人民共和国传染病防治法》：•制定普遍适用的防治策略原则•制定有针对性的阻断传播策略•建立系统性监测、防治体系至关重要6.儿童常见急性传染病•传染病种类繁多，包括各种病毒性、和细菌性传染病•有些病种（如白喉、百日咳等）已多年未大规模流行，但其散发和局部流行持续不断，不排除死灰复燃、重新流行蔓延可能•儿童免疫功能低，易感性高；一旦发生流行，往往表现为起病急骤、症状重、病情复杂多变，易导致死亡和不良后遗症（1）麻疹（2）水痘（3）流行性腮腺炎（4）手足口病（5）百日咳（6）白喉7.中小学生常见急、慢性传染病（1）流行性感冒（2）细菌性痢疾（3）腮腺炎（4）病毒性肝炎（5）结核病8.肠道蠕虫感染（1）蛔虫感染（2）钩虫感染（3）血吸虫感染（4）蛲虫感染（5）绦虫病和囊虫病四.学校传染病预防管理（一）学校是传染病流行的高发场所•2007年上半年，我国发生突发公共卫生事件起数的80.9%发生在学校（69.4%发生在乡村学校）•传染病流行一直高居榜首•原因：无论传染源、传播途径或易感者三环节都有一定的必然性1.传染源•群体年龄构成从儿童、青少年到成年，庞杂的社会构成体•传染源每天从社会各角落进入学校，又从学校分散到这些角落和每个家庭•除患者外，还有数倍甚至数十倍健康携带者，使传染源数量、强度显著增长•一旦发生流行，学校通常是重要集散地2.传播途径学校有几个与其他社会群体不同的特征•学生每天上课、活动，生活节奏高度一致，短时间内易感者密度陡增•学生每天大部分时间集中在课堂和其他教学场所；这些场所易出现空气污浊不流通，微生物聚集现象•学校各种生活设施、设备，宿舍、食堂、饮用水、洗浴间、厕所、扶梯，短时间内使用频度、密度极高，病原体传播速度快•多数传染病流行有季节特征（冬春呼吸道传染病多发，夏秋肠道传染病为